۵۰۰۰ قلم دارو با قیمت جدید؛ بیمه‌ها از گرانی عقب ماندند

قرار است افزایش قیمت دارو ابتدا در سامانه بیمه ثبت شود و سپس برای بیمار اعمال شود، اما گزارش‌ها از ابهام در پوشش حدود پنج هزار قلم داروی اصلاح‌قیمت‌شده حکایت دارد. سازمان بیمه سلامت نیز هم‌زمان از بدهی به مراکز درمانی و رشد چندبرابری هزینه‌ها سخن گفته است؛ وضعیتی که احتمال انتقال بخشی از هزینه به بیمار را افزایش می‌دهد.

بازتاب– براساس گزارش رسانه ها، حدود پنج هزار قلم دارو در پایان سال ۱۴۰۴ و ماه‌های ابتدایی امسال مشمول اصلاح قیمت شده‌اند. پرسش اصلی این است که آیا سقف تعهد بیمه‌ها هم‌زمان با قیمت دارو به‌روزرسانی شده یا بیمار باید فاصله میان نرخ قدیم بیمه و قیمت تازه را بپردازد.

سازمان بیمه سلامت و تأمین اجتماعی اعلام کرد که قیمت‌های ابلاغی در سامانه‌هایشان به‌روزرسانی می‌شود، اما همچنان یک فهرست عمومی و ساده در دسترس مردم نیست که نشان دهد هر دارو با نسخه و بیمه مشخص، دقیقاً چه میزان پرداخت از جیب دارد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفته براساس دستور وزیر بهداشت، تغییر قیمت دارو باید ابتدا به بیمه‌ها اعلام و در سامانه‌ها اعمال شود و سپس افزایش قیمت اجرایی شود. هدف این ترتیب، جلوگیری از وضعیتی است که دارو گران شود، اما بیمه همچنان سهم خود را بر مبنای نرخ قدیمی بپردازد.

اجرای کامل این سیاست به هماهنگی هم‌زمان میان سازمان غذا و دارو، شورای عالی بیمه، بیمه سلامت، تأمین اجتماعی و سامانه نسخه الکترونیک نیاز دارد.

«نشان‌دار شدن» یعنی چه؟

بیمه سلامت اعلام کرده بیش از ۱۳۰ بیماری در صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج پوشش داده می‌شوند. بیماران باید مدارک بیماری خود را ارائه کنند تا در سامانه به‌عنوان بیمار مشمول ثبت یا «نشان‌دار» شوند.

برای برخی داروها، پوشش صندوق پس از نشان‌دار شدن می‌تواند به ۹۰ درصد و در مواردی به ۱۰۰ درصد برسد. اما بیماری که در سامانه ثبت نشده باشد ممکن است از این حمایت برخوردار نشود، حتی اگر از نظر پزشکی شرایط لازم را داشته باشد.

این مسئله نشان می‌دهد اطلاع‌رسانی بخش مهمی از سیاست حمایتی است. اگر بیمار نداند باید فرآیند ثبت را تکمیل کند، افزایش بودجه صندوق نیز الزاماً پرداخت از جیب او را کاهش نمی‌دهد.

چرا بیمه‌ها عقب می‌مانند؟

بیمه سلامت به‌صراحت اعلام کرده منابع محدود است، هزینه‌های درمان چند برابر شده و مطالباتی از سال گذشته به مراکز ارائه‌دهنده خدمات دارد. دولت و مجلس نیز در پی تأمین بخشی از بدهی‌ها از طریق اوراق و سهام هستند.

وقتی بیمه پول داروخانه، بیمارستان یا مرکز درمانی را با تأخیر می‌پردازد، فشار نقدینگی به زنجیره سلامت منتقل می‌شود. داروخانه باید دارو را نقد یا با مهلت کوتاه از شرکت پخش تهیه کند، اما ممکن است ماه‌ها برای دریافت سهم بیمه منتظر بماند. نتیجه می‌تواند کاهش تمایل به پذیرش نسخه بیمه‌ای یا ایجاد مشکل در تأمین موجودی باشد.

پوشش ۹۰ درصدی از کدام قیمت؟

یک نکته مهم در تبلیغ پوشش بیمه‌ای، پایه محاسبه است.

ممکن است بیمه ۹۰ درصد «تعرفه یا قیمت مورد تعهد» را بپردازد، اما قیمت واقعی دارو یا برند انتخاب‌شده بیشتر باشد. در چنین شرایطی پرداخت بیمار می‌تواند بیش از ۱۰ درصد قیمت روی جعبه باشد. به همین دلیل اعلام درصد پوشش، بدون اعلام مبلغ نهایی، برای بیمار کافی نیست.

یکی از راه‌حل‌های عملی، ایجاد صفحه عمومی جست‌وجوی دارو است. بیمار با وارد کردن نام دارو، نوع بیمه و وضعیت بیماری بتواند مبلغ تقریبی پرداختی خود را ببیند.

این سامانه همچنین باید مشخص کند دارو نیاز به نسخه، تأیید پزشک، ثبت بیماری یا مراجعه به داروخانه منتخب دارد یا خیر.

شفافیت قیمت علاوه بر کمک به بیمار، امکان دریافت مبالغ غیرمتعارف یا ارجاع مشکوک به یک داروخانه خاص را نیز کاهش می‌دهد. گزارش‌های اخیر از نگرانی درباره ارجاع برخی بیماران به داروخانه‌های مشخص و قیمت‌گذاری اقلام خارج از پوشش بیمه حکایت داشته است.

داروی ارزان اما نایاب یا داروی موجود اما گران؟

سیاست‌گذار با یک تعارض جدی روبه‌روست. اگر قیمت دارو متناسب با هزینه تولید اصلاح نشود، تولیدکننده ممکن است تولید را کاهش دهد و کمبود ایجاد شود.

اگر قیمت افزایش یابد اما منابع بیمه بالا نرود، دارو در بازار موجود است ولی بیمار توان خرید ندارد. مدل پایدار باید افزایش قیمت تولیدکننده را با تأمین هم‌زمان سهم بیمه همراه کند. در غیر این صورت مشکل از «کمبود دارو» به «عدم توان خرید دارو» تغییر شکل می‌دهد.