چالش های ۶ سالگی طرح تحول سلامت

طرح تحول سلامت، ۱۵ اردیبهشت ۹۳ در کشور کلید خورد و بر اساس همین طرح، قرار شد هزینه های بستری مردم در بخش دولتی، به حداقل برسد. حالا در تولد ۶ سالگی این طرح، مشکلات آن بیشتر نمایان شده است.

به گزارش مهر، طرح تحول سلامت به عنوان بزرگ‌ترین طرح اجتماعی دولت یازدهم، در ۱۵ اردیبهشت ۹۳ با هدف کاهش هزینه‌های درمانی مردم، در سطح بیمارستان‌های دانشگاهی و دولتی کلید خورد. همزمان با آغاز اجرای این طرح، منتقدان آن در مقابل ضعف‌های حاکم بر این طرح، ایستادگی کردند و در طول این سال‌ها، همواره با مصاحبه‌ها و نقدهای خود، اشکالات طرح تحول سلامت را برجسته می‌کردند.

رشد ناگهانی تعرفه‌ها

یکی از مشکلات پیش روی طرح تحول سلامت که در این ۶ سال مدام بر آن اصرار و پافشاری شده است، رشد تعرفه‌های پزشکی بوده است. آن طور که عنوان می‌شود، به دنبال اجرای طرح تحول سلامت و مشکلات عدیده ای که در حوزه درمان کشور وجود داشت، وزارت بهداشت در صدد بر آمد تا با اقدامات تشویقی، شرایطی را برای پزشکان فراهم آورد که بتوانند با انگیزه بیشتری در بخش دولتی، مشغول ارائه خدمات شوند.

برنامه ماندگاری پزشکان در مناطق کم برخوردار، حضور دائم پزشکان در بیمارستان‌ها، ترویج زایمان طبیعی و…، از جمله بسته‌های خدمتی در طرح تحول سلامت بود که تا حدود زیادی توانست بیمارستان‌های دولتی را از وضعیتی که بر آنها حاکم بود، خارج سازد.

شاید، بتوان از افزایش نجومی تعرفه‌ها در سال‌های ابتدایی اجرای طرح تحول سلامت، به عنوان «پاشنه آشیل» این طرح یاد کرد که باعث شد در مسیر اجرا، با مشکلات و چالش‌های عدیده ای مواجه شود. رشد ۱۲۰ تا ۳۰۰ درصدی تعرفه‌ها که گفته می‌شود در همان سال ۹۳ صورت گرفت، به یکباره رقم دریافتی برخی پزشکان را به شدت افزایش داد و این در حالی بود که سایر کادر درمانی بیمارستان‌ها، از تبعیض ایجاد شده در پرداختی‌ها، به شدت گلایه مند شدند.

جامعه پرستاری، رزیدنت‌ها و سایر کادر درمانی که نقش برجسته ای در ارائه خدمات سلامت به مردم دارند، همواره از سیاست‌های پرداختی نظام سلامت به شدت گلایه مند بوده و معتقدند که همین مسئله باعث آسیب طرح تحول سلامت شده است.

مشکل مدیریت هزینه‌های سلامت

محمدرضا ظفرقندی رئیس کل سازمان نظام پزشکی، با عنوان این مطلب که مشکل اساسی در حوزه سلامت کمبود بودجه است، به خبرنگار مهر، گفت: البته کنترل هزینه‌ها و جلوگیری از هرز رفتن هزینه‌ها، مسئله مهمی است که باید با بودجه آن را ساماندهی کنیم.

وی با تاکید بر این موضوع که کنترل هزینه‌ها و جلوگیری از هرز رفتن هزینه‌ها باید در دستور کار وزارت بهداشت قرار بگیرد، افزود: درمان مردم باید با مانورها و روش‌هایی که انجام می‌شود، تنظیم گردد.

در همین حال، جامعه پزشکی که از هیاهوی امتیازات طرح تحول سلامت محروم بوده‌اند، نسبت به بی اعتنایی وزارت بهداشت به اجرای برنامه پزشکی خانواده گلایه مند بوده و معتقدند که اگر این برنامه جایگزین طرح تحول سلامت می‌شد، می‌توانست علاوه بر کنترل هزینه‌های سلامت کشور، روند ارتقای سلامت احاد جامعه را بهبود ببخشد.

این طیف از جامعه پزشکی، بر این عقیده اند که ساختار کلی نظام سلامت، روابط اجزای درونی آن و قوانین و مقررات حاکم بر آن، مجموعه ناهمگونی از چندین مدل مختلف را به نمایش در آورده است. به رغم تأکیدات صریح قوانین توسعه چهارم، پنجم و ششم، هنوز تکلیف نهایی ساختار نظام سلامت در کشور روشن نیست. آنچه که تحت عنوان «نظام ارجاع و پزشک خانواده» در قوانین بالادستی نظام مورد تاکید قرار گرفته است، در گستره کشوری استقرار و قوام نیافته و به نظر می‌رسد اراده جدی برای اجرای آن در بین مسئولین در کار نیست. در اقداماتی که در سالیان اخیر تحت عنوان «طرح تحول سلامت» به اجرا در آمده است، رسیدن به اهداف مصرح در قوانین توسعه کشور حاصل نشده است. مخدوش شدن نقش و جایگاه پزشکان عمومی و مشکلات عمده‌ای که پزشکان خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران با آنها دست به گریبان هستند، ایجاد محدودیت‌های غیرقابل تحمل برای بخش خصوصی، به خصوص در شهرستان‌های کوچک و محروم، و اتلاف منابع مالی در برنامه‌های متعدد غیر کارشناسی، از جمله مشکلات پیش روی جامعه پزشکی، می‌توان به آنها اشاره کرد.

چرا کام شیرین پزشکان تلخ شد

با اجرای طرح تحول سلامت، شاهد تغییرات تعرفه‌ای در جهت افزایش درآمد بخشی از جامعه پزشکی بودیم و در این بین، تعرفه جراحی و برخی از رشته‌های پزشکی، از وضعیت بهتری برخوردار شدند. به طوری که شنیده شد به یکباره تعرفه‌ها رشد ۳۰۰ درصدی پیدا کرد و این گونه بود که کام پزشکان شریک در طرح تحول سلامت، شیرین شد.

نکته قابل توجه این بود که در همان زمان، محمد آقاجانی معاون درمان وقت وزارت بهداشت، ضمن قبول این ادعا که تعرفه‌ها با اجرای طرح تحول سلامت، ۱۲۰ درصد رشد داشته است، اما بر این عقیده بود که هنوز تعرفه‌ها واقعی نشده است و اگر می‌خواهیم کمبودهای زیرساختی در حوزه درمان کشور بر طرف شود، راهی جز واقعی کردن تعرفه‌ها نداریم.‌

این اظهارنظر معاون وزیر بهداشت وقت در سال ۹۵، با واکنش‌های متفاوتی از سوی کارشناسان اقتصاد سلامت و جامعه پزشکی مواجه شد. زیرا، برخی بر این عقیده بودند که رشد تعرفه‌ها موجب شکست طرح تحول سلامت می‌شود و در عین حال، گروهی از جامعه پزشکی، معتقد بودند که رشد تعرفه‌ها ربطی به درآمد پزشکان ندارد و برای ارائه خدمات با کیفیت صورت می‌گیرد.

بیمه‌ها ورشکسته شدند

اجرای طرح تحول سلامت، علاوه بر چالش‌هایی که در نظام سلامت ایجاد کرد، مشکلاتی را نیز برای بیمه‌های پایه به وجود آورد. به طوری که سازمان تأمین اجتماعی، به عنوان بزرگ‌ترین سازمان بیمه گر کشور، از مخالفان پر و پا قرص طرح تحول سلامت بود و مدعی بودند که بیشتر از آنچه به عنوان بودجه درمان برای بیمه شدگان تخصیص می‌دهند، مجبورند هزینه کنند. این در حالی بود که وزارت بهداشت بر سر هزینه‌های درمان کارگران، با این سازمان بیمه‌ای وارد چالش شد.

نتایج یک تحقیق

با توجه به اهمیتی که شاخص‌های بیمارستانی در پنج محور درآمد و هزینه، نیروی انسانی، پاراکلینیکی، شاخص‌های عملکردی تخت و شاخص‌های دستورالعمل‌های طرح تحول سلامت در بهبود عملکرد سازمانی دارد و با توجه به آغاز اجرای طرح تحول نظام سلامت با هفت بسته خدمتی از پانزدهم اردیبهشت ۱۳۹۳ محققان برآن شده تا پژوهشی را با هدف بررسی تأثیر طرح تحول نظام سلامت بر شاخص‌های بیمارستانی انجام دهند. بدین منظور فاصله زمانی یکسال قبل و دو سال بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت بررسی شد تا از این رو با سنجش و مقایسه میزان شاخص‌ها در بین بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ایران، بتوان راهکارهایی را برای بهبود عملکرد این مراکز ارائه داد.

بر اساس یافته‌های این پژوهش اجرای طرح تحول نظام سلامت بر درصد کسورات بیمه‌ای و هزینه لوازم و تجهیزات مصرفی (محور درآمد و هزینه)، درصد اشغال تخت، میزان چرخش تخت و تعداد مراجعان اورژانس (محور شاخص‌های عملکردی تخت)، درصد زایمان طبیعی (محور دستورالعمل ترویج زایمان طبیعی طرح تحول سلامت)، تعداد پذیرش آنژیوپلاستی و تعداد پذیرش سی تی اسکن (محور پاراکلینیک) و نسبت نیروی انسانی به تخت فعال (محور نیروی انسانی) تأثیر گذار بوده است. طرح تحول نظام سلامت با ایجاد بار مالی سنگین بر سازمان‌های بیمه گر با رشد بالای تعرفه‌ها و عدم پیش بینی برنامه‌هایی جهت کنترل ارائه خدمت در مراکز دولتی ارائه دهنده خدمات سلامت، توانایی سازمان‌های بیمه گر را جهت بازپرداخت به بیمارستان‌ها و عمل به تعهدات خود کاهش داد.

نتایج یک پژوهش دانشگاهی

در تحلیل نتایج طرح تحول سلامت، مشخص شد که «کاهش پرداخت‌های مردمی در بخش بستری دولتی»، «کاهش تعداد افراد فاقد بیمه»، «حفاظت از بیماران آسیب‌پذیر»، «توسعه زایمان طبیعی»، «ارتقای دارایی‌های مشهود حوزه سلامت» و «بهبود دسترسی به خدمات تخصصی»، از آثار مثبت طرح بوده است. در عین حال، «افزایش تقاضای القایی»، «افزایش کل هزینه‌های درمانی»، «افزایش بار مراجعات مراکز دولتی»، «افزایش سهم هزینه‌های سلامت از سبد هزینه خانوار»، «افزایش نارضایتی کادرهای درمانی به دنبال بی‌عدالتی در پرداخت‌ها» و «افزایش اختلالات در زنجیره تأمین دارو»، به عنوان آثار منفی طرح شناسایی شد.

به علاوه عدم انجام مطالعات امکان‌سنجی، عدم وجود منابع پایدار برای ادامه طرح، مغایرت با سیاست‌های بالادستی، تضاد منافع در سیاست‌گذاری، اولویت درمان بر پیشگیری، مدیریت ناکارآمد منابع انسانی و پایین بودن اثربخشی سیاست‌ها به عنوان چالش‌های اصلی طرح شناسایی شدند.

نتایج این پژوهش دانشگاهی نشان می‌دهد که به رغم دستاوردهای طرح تحول سلامت، عدم یکپارچگی و عدم برخورداری از منطق صحیح اقتصادی مانع تحقّق اهداف نهایی طرح شده و با گذشت زمان برخی از آثار مثبت آنکه با صرف منابع زیادی به دست آمده بودند، روند معکوس به خود گرفته که نیاز به بازبینی دارد.

تحمیل بار مالی به بیمه‌ها

محمدرضا واعظ مهدوی که از کارشناسان حوزه اقتصاد سلامت به شمار می‌رود که سوابق مدیریتی و اجرایی زیادی در این حوزه دارد، در ارتباط با مشکلات و چالش‌های طرح تحول سلامت، عنوان داشته است؛ اتفاق مهمی که در طرح تحول سلامت افتاد این بود از همان سال اول از حدود ۴ هزار و ۷۰۰ میلیارد تومان اعتبار برای اجرای طرح از محل هدفمندی یارانه‌ها در نظر گرفته شد ۳ هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان از آن برای برنامه کاهش فرانشیز اختصاص پیدا کرد. حدود ۵۶۰ میلیارد تومان برای تعمیر بیمارستان‌ها و حدود ۳۰۰ میلیارد تومان برای بحث سزارین تخصیص داده شد. پس از اجرای طرح تحول سلامت، بیمه‌ها صورتحساب‌ها را شروع به پرداخت کردند، در نتیجه عملاً بار مالی کاهش فرانشیز روی دوش بیمه‌ها قرار گرفت، اعتبار در وزارت بهداشت باقی ماند در همان ماه‌های اول محاسباتی که ما انجام می‌دادیم، صورتحساب‌ها را آنالیز می‌کردیم به این جمع‌بندی رسیدیم که عملکرد این ۳ هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان حداکثر هزار میلیارد تومان خواهد بود یعنی آن مقدار تعهداتی که باید توسط اعتبارات در وزارت بهداشت و در سیستم بیمارستانی انجام شود به هزار هم نخواهد رسید ولی هزینه‌کرد بیمه‌ها خیلی بیشتر خواهد شد و این لازمه‌اش این بود تصمیمی گرفته شود و این اعتبار به جای اینکه این طرف بیاید، در بیمه‌ها هزینه شود.

آنچه مسلم است، طرح تحول سلامت نمی‌بایست و نمی‌تواند متوقف شود. چون در این صورت، دوباره شاهد افزایش هزینه‌های پرداختی مردم بابت درمان خواهیم بود و این موضوعی نیست که بتوان به آسانی از کنار آن عبور کرد. لذا، مهم‌ترین بحث در تداوم اجرای طرح تحول سلامت، مدیریت هزینه‌هاست که باید به دقت و درستی اعمال شود. همچنین، وزارت بهداشت نباید همزمان کار سیاستگذاری و نظارت و اجرا را داشته باشد. بلکه می‌بایست در حوزه سیاستگذاری و نظارت، کارها را پیش ببرد و اجازه دهد که اجرای طرح تحول سلامت از طریق بیمه‌ها دنبال شود.