تیغ دو دم بی‌اعتمادی بر روابط بیمار و پزشک

چه تفاوتی میان «قصور پزشکی» و «خطای پزشکی» است؟ چگونه می‌توان مرزی بین خطا و قصور در نظر گرفت؟ باید گفت مرز بین این دو ، آنچنان باریک است که گاهی موجی را در افکار عمومی همچون بی‌اعتمادی و از بین رفتن اطمینان به پزشکان به راه می‌اندازد و دیوار بی‌اعتمادی به‌پزشک را هر روز بالاتر می‌برد. به گفته دکتر علی فتاحی، معاون انتظامی سازمان نظام پزشکی کشور، در قصور پزشکی نوعی عمد نهفته است و اراده قبلی در آن دخالت دارد.

روزنامه ایران – فریبا خان احمدی، روزنامه نگار:زمانی اصطلاح «قصور» به کار برده می‌شود که فرد در کاری که باید انجام می‌داده، کوتاهی کرده است، اما در خطای پزشکی نوعی غفلت وجود دارد که از روی سهو اتفاق می‌افتد. قصور پزشکی مصادیقی دارد که بی‌احتیاطی، بی‌مبالاتی، نبود مهارت و رعایت نکردن نظامات دولتی، مصادیق آن را تشکیل می‌دهد. انتشار برخی اخبار قصور یا خطای پزشکی در فضای مجازی که گاهی فضای روانی جامعه را ملتهب و اعتماد بیماران را نسبت به پزشک یا کادر پزشکی کمرنگ‌ می‌کند از واقعیت به دور است. مرز میان قصور و خطا در امر پزشکی آنقدر باریک است که باید با چشم یک متخصص به آن نگریسته شود.

با گسترش شبکه‌های اجتماعی شاهد آن هستیم برخی از کسانی که هیچ تخصصی در زمینه پزشکی ندارند با انتشار اخباری درباره عارضه پزشکی عنوان می‌کنند قصور یا خطایی رخ داده‌است و فضای روانی جامعه را به هم می‌ریزند. برای درک بیشتر این موضوع باید به عوارض پزشکی نظیر حساسیت دارویی یا عفونت بعد از عمل بیمار اشاره کرد که نمی‌شود پزشک را خطاکار تلقی کرد و این عوارض جزء ذات پزشکی است و کار پزشکان در همه جای دنیا با چنین عوارضی همراه است. بسیاری از پرونده‌های مربوط به شکایات پزشکی در کشور ناشی از عوارض پزشکی است، عوارضی که بروز آن ناخواسته بوده و پزشک در ایجاد آن نقشی ندارد و لذا قصوری مرتکب نشده است. اما نکته‌ای که معمولاً به آن پرداخته نمی‌شود این است؛

در صورتی که ابراز نظرهای غیر فنی و تخصصی به خطاهای پزشکان افزایش یابد و این موج منفی در جامعه منجر به بی‌اعتمادی مردم به پزشکان شود شاهد پیامدهای دیگری خواهیم بود از جمله «ترس» و «عدم پذیرش پزشکان» از جراحی‌های پر ریسک. در این میان اگر خطا یا قصوری از سوی پزشکی سر بزند سازمان نظام پزشکی و دادگستری مسئول رسیدگی به خطاهای آن هستند و در این رابطه کارشناسان دادگستری در پزشکی قانونی و کارشناسان نظام پزشکی هیأت انتظامی سازمان نظام پزشکی به موضوعات پیش آمده در حوزه سلامت رسیدگی می‌کنند. به گفته دکتر احسان شمسی کوشکی، عضو کمیته بین‌المللی اخلاق زیستی یونسکو در همه دنیا خطای پزشکی رخ می‌دهد و هیچ کاری از جمله پزشکی فارغ از خطا نیست.

مردم باید آگاه باشند خطاهای فنی از جمله تزریق اشتباه دارو بویژه در موارد اورژانسی بالا است اما قضاوت در مورد اینکه پزشک خطایی انجام داده یا خیر بسیار کار پیچیده، سخت و طاقت‌فرسایی است. به باور این متخصص اخلاق پزشکی، بسیاری از مواردی که با عنوان خطای پزشکی در اخبار عمومی مطرح می‌شود اصولاً بحث خطاهای پزشکی در آنها مطرح نیست. تشخیص خطاهای پزشکی باید توسط افراد متخصص رشته اخلاق پزشکی انجام شود و این کار بسیار سختی است.

او با اشاره به تفسیرهای اشتباهی که گاهی از سوی افراد غیرمتخصص درباره عملکرد پزشک و روند درمان بیماری انجام می‌شود، می‌گوید: «ظهور شبکه‌های اجتماعی موجب شده هر فرد غیر متخصصی در مورد عملکرد پزشک و خطاهای پزشکی در این شبکه اظهار نظر کند.هر گونه اظهارنظر غیرتخصصی در مورد احتمال وقوع خطاهای پزشکی که منجربه تشویق اذهان مردم شود واقعاً جرأت می‌خواهد. اگرچه خطای پزشکی باید شفاف‌سازی شود اما برخورداری مردم از اطلاعات نادرست این شبکه‌ها منجربه کاهش اعتماد بیمار به پزشک شده و در نظام اجتماعی اخلال ایجاد کرده است.»

گذار از مرحله پزشک سالاری به بیمار محوری

اما اگر یکی به میخ زده‌ایم، یکی هم به نعل بزنیم. آیا اعلام قصور و خطاهای پزشکان به نوعی، سلطه پزشک به بیمار را کم نمی‌کند؟ مگر نه اینکه پزشک در مورد وضعیت بیماری و روش جراحی و درمان باید به بیمار توضیح دهد و به نوعی بیمار نیز در تصمیم‌گیری مراحل درمان سهیم است، پس چرا در بیشتر درمان‌ها پزشکان توضیح مبسوطی به بیمار یا همراهان او نمی‌دهند؟ پزشک به بیمارش توضیح نمی‌دهد که مثلاً برای درمان بیماری سرطان می‌شود از چند طریق بیمار را معالجه کرد و شانس کدام درمان بیشتراست. به گفته برخی از کارشناسان حوزه سلامت این رفتار نوعی سلطه پزشک به بیمار محسوب می‌شود و برخی از شکایات مربوط به خطا یا قصور پزشکی محصول چنین رفتاری است.

دکتر کوشکی در این باره چنین می‌گوید: «رابطه پزشک و بیمار در طول تاریخ با توجه به تغییرات اساسی دچار تحولاتی شده است، یکی از این تحولات تبدیل فرهنگ پزشک سالاری به بیمار محوری بوده به این مفهوم که با افزایش آگاهی مردم و قدرت تصمیم‌گیری، بیماران امکان مشارکت بیشتری در تصمیم‌گیری پیدا کرده‌اند. پزشکی امروز، بیمار محور است و این امر پذیرفته‌ای در دنیا است.» در چنین شرایطی پزشک اطلاعات لازم و مورد نیاز بیمار را در اختیارش قرار می‌دهد و بیمار از بین گزینه‌های پزشکی یکی را انتخاب می‌کند. برای مثال پزشک از بین گزینه‌های مصرف دارو یا عمل جراحی یکی را با مشاوره پزشک برحسب نیاز و صلاح انتخاب می‌کند.

این مسیر روند آگاهانه از بیماری است این اتفاق باید بیفتد تا پزشک قبل از هر گونه اقدام راجع به بیماری و روش درمانی به بیمارش توضیح و بعد اقدام مورد نیاز را انجام دهد. به عقیده صاحب‌نظران حوزه پزشکی، ما در دوره‌گذار از پزشک سالاری به بیمار محوری هستیم. در گذشته نه چندان دور پزشک کار لازم را با پدرسالاری برای بیمارش انجام می‌داد البته اینکه پزشک همچون پدر بیمار باشد نکته بدی نیست، اما در جامعه امروز فرزندان هر کاری را که پدرشان بگوید، نمی‌پذیرند، بنابراین امروزه بیماران هم هر اقدام پزشک را قبول نمی‌کنند. اگرچه پزشکان طبق فرهنگ پدرسالارانه‌ای با بیماران‌شان رفتار می‌کنند و البته اشتباه هم نیست اما جامعه امروز این فرهنگ را پذیرا نیست.

متخصصان اخلاق حرفه‌ای پزشکی تأکید می‌کنند؛ باید به سمت بیمار محوری برویم. مشورت نکردن پزشک با بیمار موجب شده گاهی بیمار اطلاعات مورد نیازش را در اینترنت جست و جو کند و چون اطلاعاتی که در معرض اینترنت و شبکه‌های اجتماعی وجود دارد، غلط است بیمار درک درستی از بیماری‌اش پیدا نمی‌کند، بنابراین پزشک باید وقت بیشتری را با بیمارش بگذارد تا باورهای نادرست بیمار را نسبت به بیماری‌اش تصحیح کند. شکی نیست که انتشار اخبار گوناگون از شبکه‌های اجتماعی کارنامه خطاهای پزشکی در ایران را خدشه دار کرده در این میان مردم هم نسخه‌هایی را برای به حداقل رساندن خطاهای پزشکی می‌پیچند، برای مثال گاهی برخی از بیماران عنوان می‌کنند چرا در اتاق پزشک دوربینی برای پایش عملکرد جراح وجود ندارد؟

دکتر کوشکی معتقد است؛ تعبیه دوربین در اتاق پزشک یا عمل راهکار مناسبی نیست چون حرفه پزشکی به شکلی نیست که دوربین‌ها مانند پلیس ناظر، تخلفات را ثبت کنند. رابطه پزشک و بیمار رابطه اخلاقی بوده و بجز این هم مقدور نیست، اگر به این اعتماد خدشه‌ای وارد شود نخستین کسی که ضرر می‌کند خود مردم هستند. علاوه بر این با ادامه این روند پزشکان مریض‌های بد حال را نمی‌پذیرند بنابراین به نفع مردم است که رابطه پزشک و بیمار اخلاقی بماند و به رابطه حقوقی خشک تبدیل نشود. خطای پزشکی در هر حال رخ می‌دهد و هیچ تضمینی بابت اینکه پزشک مرتکب خطایی نشود وجود ندارد، اما چنانچه پزشک متوجه خطای خود در درمان بیمار شود وظیفه اخلاق پزشکی او است که خطای مرتکب شده را اعلام کند.

کادر پزشکی باید خطای پزشکی را آشکارسازی کند

اما دراین میان وظیفه رسانه‌ها برای پیگیری تخصصی چنین موضوعاتی باید چگونه باشد؟ برای مثال بعد ازآنکه پرونده پزشکی مرحوم کیارستمی به رسانه‌ها کشیده شد، به‌دلیل آنکه جامعه پزشکی درباره جزئیات این پرونده شفاف‌سازی نکرد ابهامات گسترده‌ای در این باره مطرح شد و موجی از نگرانی‌ها را در میان مردم در پی داشت.دکتر کوشکی هم تأیید می‌کند که اطلاعات شفاف در پرونده مرحوم کیارستمی به مردم گفته نشد:«واضح است بروز خطای پزشکی در پرونده‌ای به این گستردگی نگرانی درمردم ایجاد می‌کند.

پرونده‌های پزشکی جای گمانه‌زنی نیست در مورد پرونده کیارستمی ده‌ها استاد برتر حوزه پزشکی نشستند و موضوع را بررسی کردند اما اینکه موضوع با مردم شفاف در میان گذاشته نشد، اتفاق خوبی نبود.» سال گذشته «سارینا» 8 ساله به‌خاطر عفونت در بیمارستان علی‌آباد کتول استان گلستان بستری شد، پزشک بیمارستان نسخه‌ای به دست پدرش داد و از او خواست تا برای درمان دخترش آمپولی را تهیه کند. پس از تهیه این آمپول و تزریق آن به دختربچه 8 ساله، وی با کاهش سطح هوشیاری مواجه شد و به کما رفت و در نهایت پس از چند هفته از دنیا رفت.

بررسی‌های مقدماتی درباره پرونده این دختردر دادگستری استان گلستان نشان داد تزریق اشتباه دارو، باعث به کما رفتن و در نهایت مرگ دخترک شده است. اما مسأله‌ای که هیچگاه مطالبه نمی‌شود شفاف‌سازی از سوی پزشکانی است که با اتهام خطا و قصور پزشکی روبه‌رو بوده‌اند. معمولاً هیچ نقل قولی از آنان منتشر نمی‌شود و هر کسی جز آنها در این‌باره اظهار نظر می‌کنند و در واقع هیچ شفافیتی صورت نمی‌گیرد. دکتر کوشکی در پاسخ به اینکه اگر در فرآیند درمان صدمه‌ای به بیمار وارد شود مسئولیت بیان این خطا متوجه چه کسی است، عنوان می‌کند:«پزشک وظیفه دارد علت بروز خطا را با شفافیت با مردم در میان بگذارد در این حالت میزان شکایت‌ها هم کم می‌شود.

تصور کنید، پزشکان خودشان خطا را آشکار کنند مردم مبنا را بر این می‌گذارند اگر خطایی هم رخ می‌دهد پزشک آن را به ما می‌گوید. اما چنانچه در جامعه روند به گونه‌ای باشد که خطا از سوی کادر پزشکی آشکار نباشد، مردم تصور می‌کنند خطا همیشه در سیستم پزشکی اتفاق می‌افتد. البته میزان حسی که مردم نسبت به خطاهای پزشکی احساس می‌کنند نسبت به اصل وجود خطا پیشی گرفته است.سیاست این کار که مورد تجربه و تأیید جهانی است لزوم آشکار‌سازی خطای پزشکی توسط پزشک است از همین جهت نیز قرار است راهنمای تدوین اخلاق حرفه‌ای از تیرماه سال 97 از سوی کادر پزشکی مورد استفاده قرار بگیرد.»

جای خالی گفتمان پزشکی با بیماران

هر چند سازمان نظام پزشکی، مسئول رسیدگی به خطاهای پزشکی است، اما شکایت بیماران بجز این سازمان به سازمان پزشکی قانونی و دادسرای جرایم پزشکی هم ارجاع می‌شود، با اینهمه هنوز هیچ آمار دقیقی درباره میزان خطاهای پزشکی در ایران وجود ندارد. به اعتقاد این متخصص اخلاق پزشکی، آمارهای مربوط به‌خطا و قصور پزشکی عمدتاً مربوط به شکایت‌هایی است که به سازمان نظام پزشکی و پزشکی قانونی اعلام می‌شود، اما این آمارها نیاز به پژوهش دارند چون معلوم نیست چند درصد شکایت‌ها، خطاست. واقعیت این است آماری در رابطه با میزان خطای پزشکی وجود ندارد. علتش هم آن است که گفتمان پزشکی باز نیست و دیوار بی‌اعتمادی بین مردم و جامعه پزشکی هر روز بلندتر می‌شود

و این به‌خاطر نبود گفتمان بین پزشک و بیمار است. بنابرخواسته مردم، پزشکان باید سعی کنند با آنها بیشتر صحبت کنند. باید جلوی فاصله گرفتن جامعه پزشکی از مردم گرفته شود.بی‌اعتمادی بین پزشک و بیمار حتی می‌تواند در بحث توریسم سلامت نیز تأثیرگذار باشد، نظام سلامت ستون اصلی پزشکان است و در این میان قطعاً رابطه بیمار و پزشک قابل مقایسه با هیچ قشری نیست اما مشکلات اخلاق حرفه‌ای خطری است که جامعه پزشکی را تهدید می‌کند. به گفته دکتر کوشکی، آنچه بیش از همه موجب خدشه‌دار شدن اعتماد بیماران به پزشکان شده به‌خاطر ارتباط پزشکان با شرکت‌های دارویی است. پزشک نباید ارتباط مالی با شرکت دارویی داشته باشد.

علاوه بر این برخی از پزشکان در ازای ارجاع بیمار سهم خواهی می‌کنند در چنین شرایطی حتی اگر هم خدمات خوبی ارائه شود بازهم رابطه مردم با جامعه پزشکی بهم می‌خورد و مردم ارتباط‌شان را با پزشک ازدست می‌دهند. از سوی دیگر باید این را هم مد نظر داشت که امید به زندگی ایرانیان به 80 سال رسیده است مفهوم این امر آن است پزشکان و در کنارش پرستاران در افزایش امید به زندگی مردم سهیم بوده‌اند از این‌رو تأکید می‌کنیم که باید ارتباط جامعه پزشکی و مردم باهم ترمیم شود. او این را هم گفت که مرز بین خطا و قصور و تقصیر و عارضه بسیار نزدیک است.برخی مواقع جداسازی اینها بسیار مشکل است.

وقتی مشکل برای بیمار پیش می‌آید جدا‌سازی قصور از تقصیر یا خطاکار کاملاً فنی و تخصصی است و به سادگی نمی‌توان درباره اتفاقی که منجربه نقص عضو و فوت بیمار شد، اظهار نظر کرد. دکتر علی فتاحی، معاون انتظامی سازمان نظام پزشکی کشور در مصاحبه با ما می‌گوید: «تشخیص خطای سیستم پزشکی»، «عوارض ناخواسته» و «قصور»، کار بسیار فنی و تخصصی است. برای اینکه مرز بین خطا و قصور را مشخص کنیم باید این چند نکته را در تشخیص بین قصور و خطا مد نظر داشته باشیم؛ چنانچه پزشک در روند درمان بیمار متوجه بی‌احتیاطی خود نشود، بی‌مبالاتی انجام ندهد و کار مربوط به رشته و تخصص‌اش را بدرستی انجام دهد اما با این حال هر عارضه‌ای هنگام روند درمان ایجاد شود دامن پزشک را نمی‌گیرد،

چون او کاری را که باید انجام دهد انجام داده و به کاری که قابل پیشگیری است، توجه کرده است. بروز هر نوع اتفاقی در این شرایط عارضه ناخواسته تلقی می‌شود نه قصور پزشکی. برای مثال بیماری را در نظر بگیرید که دچار بیماری پنومونی (ذات‌الریه) بوده و فلان آنتی‌بیوتیک برای او تجویز شده است. بعد از تجویز دارو، بیمار به طور غیرقابل پیش‌بینی شده‌ای به آنتی‌بیوتیک واکنش آلرژیک نشان می‌دهد و دچار نارسایی کوتاه مدت کلیه شده و در بیمارستان بستری می‌شود. این رویداد یک عارضه ناخواسته است و قصور محسوب نمی‌شود. قصور به معنای کوتاهی در ارائه استانداردهای پزشکی یا به عبارت دیگر ارائه خدمات زیر خط استاندارد است.

در ادامه مثال بالا اگر در برگه شرح وضعیت بیمار، آلرژی او به آنتی‌بیوتیک خاصی قید شود ولی پزشک به آن بی‌توجهی کند، قصور پزشکی روی داده است. در ادامه چنانچه هنگام عمل جراحی مثلاً جسم خارجی مثل قیچی و پنس در بدن بیمار باقی بماند چون قابل پیشگیری است این خطا را عارضه نمی‌نامیم بلکه تقصیر و کوتاهی پزشک حساب می‌کنیم. اگر پزشک در انجام کار درمانی بی‌احتیاطی و بی‌مبالاتی نکند و نظامات دولتی مثل آیین‌نامه‌ها و قوانین را رعایت کند، بروز هر نوع حادثه‌ای برای بیمار تقصیر و کوتاهی تلقی می‌شود نه قصور. قصور به معنای ارائه خدمات پزشکی زیر خط استانداردهای تعیین شده است و به نوعی به تصمیم نادرست پزشک مربوط می‌شود.

به‌عنوان مثال، در صورتی که پزشک برای بیمار مبتلا به اختلال کلیه در صورت نیاز به دیالیز آن را تجویز نکند در اینجا قصور پزشکی رخ داده است. از سوی دیگرپزشکی نیز مانند همه مشاغل دیگر خالی از خطا و اشتباه نیست. همان‌طور که یک آشپز هنگام پخت غذا، شکر را با نمک اشتباه می‌گیرد در کار پزشکی نیز ممکن است پزشک به هنگام تجویز دارو، «دوز» 1.5میلی گرم را با 15 میلی گرم اشتباه بگیرد این نه بی‌مبالاتی پزشک است و نه ناشی از تصمیم‌گیری اشتباه پزشک، بلکه به‌عنوان خطای سیستمی در نظر گرفته می‌شود چون بدون هر گونه عمدی اتفاق افتاده است.

به گفته معاون انتظامی سازمان نظام پزشکی، 60 تا 64 درصد شکایت‌هایی که به دادسرای نظام پزشکی، عمومی و انقلاب گزارش می‌شود منجربه برائت پزشک شده و معمولاً نزدیک به 35 تا 40 درصد منجربه محکومیت کادر درمان می‌شود.اغلب خطاهای پزشکی مربوط به بحث تعرفه‌های پزشکی، عدم رعایت اخلاق حرفه‌ای و عارضه پزشکی است به این معنی که 60 درصد شکایت‌ها مربوط به عارضه است یعنی بیمار در طول عمل فلج شده یا عضوش را از دست داده است.

او در پاسخ به اینکه کدام گروه‌های پزشکی بیشتر مرتکب خطا یا قصور می‌شوند، می‌گوید: «اینکه بگوییم چه گروهی بیشترین خطا را دارند آمار درستی نیست چون در کنار آمار خطا باید فراوانی اعمال جراحی و اقدامات درمانی را هم در نظر بگیریم اما به‌طور کلی در «بخش بستری» گروه زنان و زایمان، ارتوپد و جراحی و در «بخش سرپایی» دندانپزشکان و پزشکان عمومی بیشترین شکایات و درصد خطا را دارند چرا که 60 درصد جامعه پزشکی را پزشکان عمومی تشکیل می‌دهند. اگر فراوانی پزشک و کادر درمانی و تعداد اعمال جراحی را کنار هم بگذاریم می‌بینیم این‌ها آمار درستی نیستند.»

بنا به اعلام معاون انتظامی سازمان نظام پزشکی، آمار خطاهای پزشکی در سال 96 نسبت به 95 افزایش زیادی نداشته است و به‌طور کلی آمار خطای پزشکی در سال96، نسبت به 95، 5تا 6 درصد و نهایتاً 10 درصد افزایش داشته است.

سالانه920 میلیون بار مراجعه به مرکز درمانی در کل کشورداریم که در مجموع 15 هزار پرونده شکایت پزشکی به سازمان تعزیرات حکومتی، دادسرای عمومی و نظام پزشکی ارجاع داده می‌شود که از این میزان 30 تا 35 درصد پرونده‌ها همپوشانی دارند یعنی مردم همزمان به سازمان نظام پزشکی، دادسرا و تعزیرات شکایت کرده‌اند. سال 96، 10 تا 11 هزار پرونده شکایات پزشکی از سوی مردم در محاکم قضایی تشکیل شده است که 5 هزار پرونده آن از سوی نظام پزشکی بررسی می‌شود. محرومیت دائم از مطب، توبیخ و تذکر عمده‌ترین محکومیت پزشکان خاطی است.