چالش های ارائه خدمات رایگان به بیمه شدگان سلامت

پس از اجرای طرح تحول سلامت، چند میلیون ایرانی فاقد پوشش بیمه ای در کشور، تحت پوشش بیمه سلامت ایرانیان قرار گرفتند که ارائه خدمات رایگان به این تعداد بیمه شده، با مشکلاتی همراه شد.

موضوع اعتبارات و منابع مالی سازمان بیمه سلامت ایران از مهم ترین چالش های پیش روی این سازمان در ارائه خدمات بیمه شدگان در سال ۹۶ بود، بطوریکه موضوع بررسی وضعیت بیمه شدگان سلامت در دستور کار قرار گرفت تا از این طریق، تعدادی از افراد تحت پوشش برای دریافت خدمات درمانی، سهمی را پرداخت کنند. زیرا، به اعتقاد مسئولان وزارت بهداشت، برخی از بیمه شدگان از تمکن مالی برخوردار بوده و می توانند سهم بیمه را پرداخت کنند. این در حالی بود که تمامی بیمه شدگان بعد از اجرای طرح تحول سلامت، رایگان بیمه شده بودند و در نتیجه، چالشی به نام ارائه خدمات رایگان برای سازمان بیمه سلامت ایران به وجود آمد. این شرایط باعث شد، طاهر موهبتی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، عنوان کند که در سال ۹۷ بر اساس سقف اعتبارات هزینه خواهیم کرد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با عنوان این مطلب که برای اینکه تکلیف خود را به درستی انجام دهیم، نیاز به پروتکل درمانی داریم، گفت: باید توجه داشت که اگر بیشتر از بودجه سازمان هزینه کنیم، تخلف محسوب می‌شود. ما برای اینکه تکلیف خود را به درستی انجام دهیم، نیاز به گایدلاین و پروتکل درمانی داریم تا براساس آن خرید راهبردی خدمات را انجام دهیم.

وی اظهار داشت: با توجه به محدودیت هایی که وجود دارد باید خرید راهبردی رعایت شود. مسلما اگر منابع وجود داشت با تمام مراکز و مطب‌هایی که مورد تایید وزارت بهداشت و نظام پزشکی است، قرارداد امضا می‌کردیم ولی با توجه به شرایط موجود، باید منابع را مدیریت کنیم یعنی از چه کسی، برای چه کسی، با چه مشخصاتی و چه قیمتی باید خرید خدمت صورت گیرد.

موهبتی به موضوع استحقاق سنجی اشاره کرد و افزود: طبق قانون، متولی شیوه‌نامه استحقاق سنجی سازمان بیمه سلامت ایران است. آن چیزی که ما در زمینه استحقاق سنجی به دنبال آن هستیم، الکترونیکی شدن تمام خدمات است به نحوی که بررسی اسناد و صورت حساب نیز به صورت الکترونیکی باشد. این موضوع حتی می تواند در رفع همپوشانی‌ها تاثیر بسزایی داشته باشد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: طبق قانون تمامی بخش‌های ارائه دهنده خدمات تشخیصی، درمانی و دارویی در تمام بخش‌های خصوصی و دولتی مکلفند در زمان دریافت خدمت ازطریق پایگاه جمعیتی بیمه شدگان که در محل سازمان بیمه سلامت ایران است، استحقاق سنجی کنند که این شیوه‌نامه باید توسط سازمان بیمه سلامت تدوین و ابلاغ ‌شود.

موهبتی با تاکید بر اینکه بیمه سلامت با هدف پوشش اقشار مختلف از چند میلیون نفر آغاز شد و اکنون ۴۱ میلیون نفر در سراسر کشور تحت پوشش این بیمه هستند، تصریح کرد: بیمه سلامت برای افراد بی بضاعت و اقشار آسیب پذیر است و متاسفانه مشکلی که ما در این زمینه با آن مواجه هستیم این است که حتی کسانی که دارای تمکن مالی هستند نیز تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته اند و این عادلانه نیست.

وی در خصوص مشکلات پیش روی سازمان بیمه سلامت، اظهارداشت: اگر از من سئوال شود که بزرگترین دغدغه و چالش جدی سازمان بیمه سلامت چیست می گویم ۳۲ میلیون بیمه شده ای که به صورت رایگان بیمه شده و سالانه ۱۷ هزار میلیارد تومان بار مالی برای سازمان ایجاد کرده اند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با شاره به اینکه بار مالی ناشی از بیمه رایگان، به مراتب شکننده تر و جدی تر از طرح تحول سلامت بوده است، خاطرنشان کرد: هر طرح ملی بزرگی حتما اشکالاتی دارد و حتما افراد بزرگ و عاقل نیز این اشکالات را اصلاح می کنند.

موهبتی ادامه داد: در حال حاضر ماهیانه برای هر بیمه شده ۴۰ هزار تومان هزینه می کنیم، در حالی که طبیعی است وقتی فردی بیمه می شود او باید برای پوشش بیمه ای که ثبت نام می کند، حداقل نصف این هزینه را پرداخت کند و به فرض اینکه این فرد بیمه کامل را هم پرداخت کرده باشد، سالانه ۴۸۰ هزار تومان می شود. البته قطعا معتقدیم محرومین و افراد نیازمند حتما باید از بیمه رایگان برخوردار باشند اما آنهایی که توانایی مالی پرداخت حق بیمه را دارند حتما باید مشارکت کنند و باید فرآیندهایی را ایجاد کنیم تا کسی که می تواند مشارکت کند در پرداخت حق بیمه به هر میزانی که می تواند مشارکت کند و تنها کسانی به صورت رایگان بیمه باشند که واقعا توانایی پرداخت ماهیانه ۲۰ هزارتومان را ندارند چراکه ۵۰ درصد هزینه ۴۰ هزارتومانی بیمه را دولت می دهد اما ۲۰ هزار تومان امروز پول یک ساندویچ است و بعید است کسی از جمعیت این ۳۲ میلیون نفر نتواند این مبلغ را به صورت ماهانه پرداخت کند.

وی خاطرنشان کرد: گاهی اوقات دیده می شود فردی که رایگان بیمه شده است به مراکز درمانی بخش خصوصی مراجعه می کند در حالی که این فرد که ماهی ۲۰ هزار تومان ندارد چگونه به بخش خصوصی مراجعه می کند و ما به التفاوت آن را از جیب خودش می پردازد که به عنوان مثال برای یک عمل جراحی ۱۰ میلیون تومانی در مرکز خصوصی باید حداقل ۳ میلیون تومان از جیب خودش بدهد، یعنی پول ۱۵۰ ماه حق بیمه ولی ۲۰ هزارتومان ما را نمی دهد و همین یک مورد مراجعه نشان می دهد که این فرد وسع و توانایی کافی برای پرداخت ۲۰ هزار تومان را دارد.لذا یا باید صندوق بیمه خود را عوض کند و یا اگر می خواهد به همه مراکز درمانی کشور مراجعه کند باید در پرداخت حق بیمه مشارکت کند.

موهبتی تصریح کرد: ما حق بیمه کسی که ندارد و تحت پوشش کمیته امداد و یا بهزیستی است و یا روستاییان و یا کارکنان دولت را پرداخت می کنیم ولی واقعا ادامه و مدیریت چنین هزینه ای در سازمان های بیمه ای ورشکستگی را برای سازمان های بیمه ای به دنبال دارد چراکه مدل صندوق ها به گونه ای است که اگر مراقبت نشود بعد از مدتی به ورشکستگی می رسند و اگر دقت کافی نکنیم گرفتار می شویم.

در همین حال، حیدعلی عابدی عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، معتقد است فردی که از شرایط مالی قابل قبولی برخوردار است باید حق بیمه پرداخت کند، پرداخت حق بیمه باید از سوی اتباع بیگانه هم در صورت وجود شرایط مالی مناسب باید صورت گیرد. بنابراین چه فرد ایرانی و چه اتباع بیگانه در صورت شرایط مالی خوب باید حق بیمه را ماهانه پرداخت و خدمات درمانی را دریافت کنند؛ اما اگر وسع مالی ندارند، با تعیین ملاکی برای آزمون وسع یکی از نهادهای امدادی مانند کمیته امداد مامور شود تا توانایی پرداخت حق بیمه توسط افراد را ارزیابی کنند.

وی تاکید کرد:‌ اگر این کار انجام شود، منابع بیمه ای مشخص می شود؛ ‌زیرا فرد دارای شرایط مالی مناسب به طور شخصی حق بیمه خود را پرداخت می کند، بنابراین دراین شرایط قسمت بیشتری از مشکلات بیمه سلامت حل می شود؛ اما افراد دارای شرایط مالی نامناسب چه ایرانی و چه اتباع بیگانه باید تحت پوشش کمیته امداد قرار گرفته و این نهاد مسئول است که به ازای هر نفر از محل های مالی خود حق بیمه این افراد را پرداخت کنند؛ از این رو با اجرای این ضابطه به هیچ عنوان مشکلی برای بیمه سلامت به وجود نمی آید.

از سوی دیگر، رسول خضری عضو کمیسیون اجتماعی مجلس، در ارتباط با چالش پیش روی بیمه سلامت برای تامین هزینه های خدمات درمانی به بیمه شدگان، گفت: ما از همان ابتدا از ادعای سازمان بیمه سلامت برای تحت پوشش رایگان قرار دادن بخش اعظمی از جامعه، تعجب کرده بودیم، چراکه ارائه خدمات رایگان باید تنها شامل افراد آسیب‌پذیر می‌شد و قشر متمکن حق بیمه خود را پرداخت می‌کردند.

به گزارش مهر، وی تصریح کرد: اگر بیمه سلامت بخواهد که آزمون وسع را برگزار کند، باید این روش را بعد از این برای افراد جدیدی که تحت پوشش این بیمه قرار می‌گیرند، اعمال کند، همچنین برای تمدید بیمه افرادی که از تمکن مالی خوبی برخوردارند نیز می‌تواند این طرح را عملیاتی کند، اما در شرایط کنونی نمی‌توان دفترچه‌هایی که در دست مردم بوده را از آنها گرفت.

خضری خاطرنشان کرد: مشکلات کنونی سازمان بیمه سلامت به این دلیل ایجاد شده است که از ابتدا دفترچه‌های بیمه درمانی خود را همچون دفترچه‌های بیمه روستایی بر اساس نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات ارائه نداده است، بنابراین در این شرایط که میزان توقع جامعه از خود را بالا برده است، نمی‌تواند به طور ناگهانی خدمات خود را کاهش دهد.