پیچ‌وخمِ سلامت و درمانِ ایرانی
با این حال سال ۹۵ انتقاد‌ها به عملکردهای بهداشتی و سلامتی دولت کم نبود. این انتقاد‌ها می‌گویند هرچند که وزیر بهداشت خواسته و گفته که بهترین اتفاق در این حوزه‌ها خواهد افتاد، اما در عمل سلامت جسمی و روانی و خدمات بهداشتی در ایران همچنان از کیفیت زندگی مردم کاسته است.
در این انتقادات دو سر طیف وجود داشتند؛ یکی جبهه‌ای که تلاش کرده تا با انتقاد از وزیر بهداشت دولت حسن روحانی را تضعیف کند و در سوی دیگر کسانی که بیشتر از جنبه سلامت و درمان و برای بهبود شرایط انتقادهایی را مطرح کردند.
اما اگر بخواهیم منصفانه و با دیدی علمی آنچه در حوزه سلامت و بهداشت رخ داد را بررسی و تحلیل کنیم نیاز به بحثی مفصل داریم.
دکتر مزدک دانشور، پزشک و انسان‌شناس پزشکی، در مقایسه ایران با کشورهای توسعه‌یافته و مقایسه این دوره وزارت بهداشت با دوره‌های پیشین، همچنین با نگاهی علمی سلامت، درمان و بهداشت را در ایران در گفتگو با فرارو بررسی کرد.
این انسان‌شناس در این گفتگو در ابتدا با اشاره به اینکه سلامت و درمان دو مفهوم جدا از یکدیگر هستند گفت: به این معنا که سلامت رفاه و آسایش بدنی، روانی و اجتماعی فرد را نشانه می‌گیرد، ولی درمان فقط بهبودی یا کنترل بیماری را مد نظر دارد.
وی در ادامه درپاسخ به اینکه “محل اصلی کسب سلامت جامعه است یا بیمارستان؟ آیا افراد در بیمارستان بیمار می‌شوند یا در جامعه شان؟ ” اظهار کرد: بیماران بستری در بخش‌های ویژه اغلب به بیماریهای حاشیه‌ای و عفونت‌های بیمارستانی مبتلا می‌شوند! اما جدا از این استثنا اکثر افراد در خانه، خیابان و محل کار دچار آسیب و بیماری می‌شوند و یا علت بیماری آن‌ها ریشه در تغذیه و تنفس و تحرک آن‌ها دارد.
وی ادامه داد: سوالی که پیش می‌آید این است که طرح تحول سلامت چرا بیمارستان را به عنوان هدف اصلی بودجه ریزی و توجه منظور کرده است؟ چرا باید نام طرح تحول سلامت بر طرحی گذاشته شود که درمان را هدف گرفته است؟
دانشور با انتقاد از شیوه وزارت بهداشت اظهار کرد: در صورتی‌که سلامت مردم در جامعه هدف گرفته شود و تغییرات ساختاری و جدی در زمینه و زمینه زندگی مردم ایجاد شود، می‌توان انتظار داشت که روند بیمار شدن افراد کندتر شده‌است. اما شیوه وزارت بهداشت برعکس است، یعنی با ریختن پول در بیمارستان‌ها* امکان جذب بیماران بسیاری را فراهم آورده و بیمارستان‌ها را گاه تا حداکثر ظرفیت خود پر کرده است.
عضو انجمن جامعه‌شناسی ایران همچنین تاکید کرد: این نوع تخصیص بودجه اگرچه در کوتاه مدت به نفع بیمار تمام می‌شود و هزینه‌های درمانی اش را کاهش می‌دهد، اما به علت نابرابری و تبعیضی که در بیمارستان ایجاد می‌کند (چه در میان رشته‌های مختلف پزشکی و چه در میان سلسله مراتب بیمارستان) درمان بیمار یعنی اصلی‌ترین وظیفه بیمارستان را نیز دچار مشکل می‌کند و اعضای تیم درمان به خاطر تبعیض شکل گرفته، حتی به میزان قبل هم از کار خود راضی نیستند.
مزدک دانشور همچنین با تقسیم‌بندی منتقدان به دو گروه گفت: حال که علایم ورشکستگی این طرح که یکی از طرحهای پر سر و صدای این دولت بوده، مشخص شده منتقدان از دوسو به وزارت بهداشت فشار می‌آورند؛ از سویی این منتقدان همان اصولگرایان عزیزی هستند که وزیر بهداشت تا شش ماه پیش روی چشم آن‌ها قرار داشت و اکنون بدل به خار چشمشان شده و می‌خواهند با هدف قرار دادن او و تضعیف دولت، برنده انتخابات پیش رو باشند.
به گفته این کارشناس این اصولگرایان خود حتی توان تخصیص بودجه و اجرای چنین طرحهایی را ندارند. در دولت قبل با همه سروصداهایی که برای اجرای طرح پزشک خانواده انجام شد، اما نتیجه ملموسی حاصل نگشت و فقط در دو استان به صورت ناقص اجرایی شد. این جریان در حقیقت نه دلواپس بودجه است و نه دلسوز مردم، بلکه می‌خواهند با استفاده و در حقیقت سواستفاده از نقدهای واقعی و ریشه‌ای به اقدامات تخریبی بپردازند.
وی ادامه داد: از سوی دیگر منتقدانی هستند که به نقدهای ریشه‌ای می‌پردازند و خواهان تغییر بنیادی مناسبات موجود در راستای ارتقاء سلامت مردم هستند. من خودم را از این دست منتقدان می‌دانم و فکر می‌کنم اگر این بودجه کلان برای طرح طب ملی و پزشک خانواده در سه بعد آموزش، تأسیس زیربناهای لازم و نظارت و پیگیری خرج می‌شد، نتیجه‌های ماندگارتری حاصل داشت.
دانشور در پاسخ به این سئوال که “پس اقداماتی که وزارت بهداشت در حوزه‌های مختلف به خصوص دهان و دندان انجام داد نیز مورد نقد است؟ ” پاسخ داد: اجازه بدهید در رابطه با طرح تحول سلامت دهان و دندان که از نزدیک با روند اجرای آن آشنا بودم نقدهایم را مطرح کنم.
وی گفت: دندانپزشکان می‌دانند که تغذیه (با تأکید بر کربوهیدراتهای ساده و شکر) تأثیر بیشتری از بهداشت و ژنتیک بر ایجاد پوسیدگی دارد (۱). از زمانی که کارل مینتز (۲) تاریخ شکر را نوشت و سیر تولید و توزیع و گسترش این محصول را در دنیای جدید و کهن بررسی کرد، سی سالی گذشته و شکر از آن دوران نیز حضور پررنگ‌تری در زندگی ما یافته است. کافی است که برای رفع گرسنگی وارد یک کافه شوید. تقریبا تمامی سفارشات شما به قند و شکر ختم می‌شود. یا قفسه‌های یک سوپر مارکت را در نظر بگیرید. اگر بخواهید برای فرزندتان تغذیه‌ای تهیه کنید، قند و شکر تصفیه شده بخشی جدایی ناپذیر از خوراکی‌های دلخواه فرزندتان خواهد بود.
این انسان‌شناس در این رابطه توضیح داد: آمار و ارقام نیز ادعای ما را تأیید می‌کند. آنچه در نمودار اول آمده است، میزان تولید شکر و واردات آن را به نقل از گمرک کشور نشان می‌دهد. در این پانزده ساله و در دولت احمدی نژاد ما شاهد رکوردهای غریبی در زمینه وارادات شکر هستیم (۳). این میزان شکر به هر حال باید در غذاها حل شده و به مصرف برسد. همانطور که در نمودار بعدی می‌بینیم مصرف سرانه شکر تابعی از میزان وارادات و تولید شکر است. به این معنا که در سال‌های سیادت دولت احمدی نژاد مصرف سرانه شکر به بالاترین میزان خود می‌رسد (۴).
به گفته دانشور بسیاری از کارشناسان بر این باورند که مصرف سرانه شکر در ایران حدود سه کیلوگرم از میانگین جهانی آن بالاتر است (۵)، حال آنکه مصرف میانگین جهانی نیز بسیار بالاست و بیماریهای مزمن و متابولیکی بسیاری از این میزان مصرف کربوهیدراتهای تصفیه شده حاصل شده است.
وی ادامه داد: دندانپزشکان می‌دانند که از شش ماه تا دوسال برای ایجاد پوسیدگی زمان لازم است. پس می‌توان با توجه به سن رویش دندان کودکان و شروع تغذیه قندی آن‌ها فرض کرد که در ابتدای دهه نود خورشیدی ما باید بیشترین میزان پوسیدگی‌ها را داشته باشیم. در همین راستا می‌توان به سخنان مقامات دولتی استناد کرد.
مزدک دانشور توضیح داد: دکترخوشنویسان، رئیس اداره سلامت دهان و دندان وزارت بهداشت دولت احمدی نژاد، درسال ۹۱ با اشاره به نتایج اولیه طرح پیمایش کشوری سلامت دهان و دندان اعلام کرده بود: “درحال حاضر شاخص پوسیدگی دندان در ایران وضعیت مناسبی ندارد و این شاخص در گروه سنی ۶ ساله از ۵ به ۵. ۷ دندان پوسیده در طول کمتر از یک دهه افزایش یافته است. وی با اشاره به روند افزایشی پوسیدگی دندانهای کودکان در کشور، خاطرنشان کرده بود: هر کودک ۶ ساله در ایران به طور متوسط ۵ دندان پوسیده در سال ۸۲ داشته است و این درحالی است که طبق بررسی انجام شده که در بین یک میلیون و ۲۰۰ هزار کودک ایرانی در سال ۹۰ انجام شد، شاخص پوسیدگی دندان به ۵. ۷ دندان پوسیده افزایش یافته است (۶). ”
برای آنکه ببینیم که طرحهای درمانی دولت‌ها تا چه حدی ناکارآمد بوده به گفته این انسان‌شناس کافی است این میزان افزایش پوسیدگی را در تناظر با افزایش تعداد دانشکده‌های دندانپزشکی و افزایش تعداد دندانپزشکان بگذاریم.
این کارشناس همچنین می‌گوید با وجود ۶۰ دانشکده دندانپزشکی تخمین زده می‌شود که سالانه ۱۵۰۰ دندانپزشک (فارغ التحصیل داخل و خارج) به خیل دندانپزشکان فعلی می‌پیوندند. حال حتی اگر شاخص‌های عجیب دکتر سعید عسگری دبیر فعلی شورای سلامت دهان و دندان وزارت بهداشت را(7) ملاک قرار دهیم، باز هم می‌بینیم که شاخص پوسیدگی به واسطه این تعداد دانشکده و دندانپزشک تغییری نکرده است!
وی با این بحث نتیجه گرفت که پس درمان محوری نتوانسته سلامت دهان و دندان شهروندان را ارتقا دهد و از ابتدا هم بسیاری از کارشناسان بر این باور بودند که پیشگیری با تغییر تغذیه، رفتار و ساختارهای اقتصادی-سیاسی میسر خواهد شد نه افزایش تعداد درمانگران!
مزدک دانشور در ادامه گفت: حداقل به طور مستند و در مورد یک طرح دیدیم که اجرای طرحهای درمان محور نمی‌تواند به ارتقا سلامت افراد یاری برساند. اگر وضعیت سلامت دهان و دندان مردم اینگونه است، پس می‌توان انتظار داشت در زمینه‌های سرطان، بیماریهای قلبی و چاقی و… هم به همین ترتیب، وضعیت بدتر بشود و کارهایی که وزرات بهداشت انجام می‌دهد جز صرف بودجه حاصلی ندهد.
این انسان‌شناس پزشکی می‌گوید متأسفانه به عنوان یک ناظر بیرونی چندان به آینده سلامت مردم کشورمان امیدوار نیستم.
وی با اشاره به افزایش بودجه اظهار کرد: این افزایش بودجه در راستای تغییر شرایط زیست مردم هزینه نمی‌شود. به این معنا که برای سلامت شهروندان برنامه‌ریزی خاصی صورت نگرفته بلکه بیماری آنان در کانون توجه قرار گرفته است. به‌عنوان مثال در این طرح به محیط زیست انسان‌ها و شرایط آن‌ها توجهی نشده است. یعنی شهروندان به همان شدت سابق در معرض هوای آلوده، پارازیتهای سرطان‌زا، آب آلوده و پرنیترات و مملو از فلزات سنگین، سموم شیمیایی بسیار خطرناک در میوه‌جات و دیگر محصولات کشاورزی، روغن پالم در شیر خوراکی، آلودگی‌های انگلی و میکروبی در سبزیجات، قند و شکر و روغن مضر در غذاها، مواد سرطان‌زا در محصولات فرآوری شده و… قرار دارند.
به گفته دانشور زندگی مردم سرشار از ناامنی و استرسهای منفی است. دورنمای زندگی اکثر آن‌ها به واسطه بیکاری و تورم و ناامنی اجتماعی و اقتصادی تیره و تار و یا حداقل مبهم است. عادات مضر به راحتی ارضا شده و سیگار و دیگر مواد مخدر گاه راحت‌تر و ارزان‌تر از روزنامه و کتاب تهیه می‌شوند! آن وقت در طرح تحول سلامت فقط و فقط محصول این زندگی پرآشوب به دیده گرفته شده و برای بیماری و درمان بودجه تخصیص داده می‌شود.
وی تاکید کرد: اگر افزایش ۱۰۰ درصدی بودجه در سال ۱۳۹۳ به تغییری در سلامت مردم منجر نشده است، انتظار دارید افزایش ۱۷ درصدی تغییری ایجاد کند؟
مزدک دانشور همچنین در پاسخ به این سئوال که پس در این شرایط چه باید کرد و چه عملکردی در حوزه بهداشت و سلامت و درمان باید داشت توضیح داد: اینکه چه باید کرد به قول فرنگی‌ها سوال یک میلیون دلاری است! اما اولین نکته‌ای که باید در این امر مورد توجه باشد، بحث و فحص عمومی در رابطه با یک طرح ملی است.
وی در این‌باره ادامه داد: به نظر من سیاستمداران باید پیش از انتخاب، حدود و صغور طرح‌هایشان را به مردم ارائه کنند و اجازه بدهند که طرح‌ها از سوی مردم و کارشناسان مورد بررسی قرار بگیرند. از این طریق می‌توان حداقل مطمئن شد که به جای شعارهای دهان پرکنی مثل خدمت به مردم، رئیس جمهوری از جنس مردم و پول نفت بر سر سفره و … طرحهایی وجود دارند که مردم می‌توانند بر اساس آن سیاستمداران را به چالش بکشند.
وی در توضیح دومین راهکار در این حوزه‌ها نیز گفت: دومین مسأله سلامت مردم جز با تغییر کلی اقتصاد و روندهای حاکم بر آن، حضور جنبشهای اجتماعی به عنوان انگیزه بخش و تصحیح کننده، نظارت دقیق بر تولید مواد غذایی، بهبود وضعیت محیط زیست و همچنین استقرار نظام به‌هم‌پیوسته بهداشتی درمانی به سرانجام نمی‌رسد.
به گفته این انسان‌شناس، در جامعه‌ای که اکثریت دهک‌های اقتصادی در تأمین معیشت روزمره خود مانده اند و ۴۰ درصد مردم زیر خط فقر زندگی می‌کنند و ۱۸ درصد از مردم در فقر مطلق به سر می‌برند، سلامت میسر نخواهد بود.
وی در این‌باره توضیح داد: این افراد عموما به خاطر استرسهای مزمن و نگرانی از آینده مستعد بیماریهای قلبی عروقی و سرطان هستند، به واسطه‌ی تغذیه با مواد غذایی ارزان و بی کیفیت Junk foods مستعد چاقی و دیگر بیماریهای متابولیک هستند، این جمعیت عظیم به خاطر استثمار بیش از حد در محیط کار توان لذت بردن از زندگی، برقراری مرتب رابطه جنسی و بهره بردن از اوقات فراغت (که اغلب بسیار گران هم تمام می‌شود) را ندارند و به همین دلیل در معرض افسردگی و روان رنجوری قرار دارند.
جنبشهای اجتماعی که از پایین بتواند مردم را متشکل و خواسته‌ها را بیان کرده و انگیزه‌ها را توزیع کند راه‌حلی است که این کارشناس به آن‌ها اشاره می‌کند که به گفته وی عموما با مانع و رادع سیاسی روبه‌روست و با شک و بدبینی به آن نگریسته می‌شود.
مزدک دانشور بنابراین معتقد است تا وقتی این گشایش در فضای سیاسی ایجاد نشود که مردم خود نه تنها می‌توانند بلکه باید تشویق به حل مسایل خود بشوند، مشکلات به صورت عام و مسایل سلامت و درمان به صورت خاص حل شدنی نیست. معضلات زندگی شهری، ترافیک جان سوز، سوءمصرف سیگار و مواد مخدر از هرنوعی، اپیدمی ایدز و دیگر بیماریهای منتقل شونده جنسی، افسردگی و هزار درد بی درمان دیگر فقط به کمک دولت از بالا و حضور جنبشهای اجتماعی از پایین قابل حل است.
سومین راه حل نیز به گفته عضو گروه پزشکی انجمن جامعه‌شناسی ایران، تغییر نظام تولید تغذیه در ایران است.
وی در این‌باره می‌گوید: این کار جز با برنامه‌ریزی، کمک دولت و نظارت دقیق نهادهای مردمی مسیر نخواهد شد. آنچه که امروز مردم ما به عنوان تغذیه مصرف می‌کنند، در بهترین حالتهای خود نیز مضر است. اگر سبزی و میوه را به عنوان دو عنصر غذایی مفید به حساب بیاوریم، آلودگی شدید این مواد به سموم شیمیایی و فاضلابهای شهری و صنعتی آن‌ها را بدل به بمبهای قابل انفجار کرده است! دیگر چه برسد به میزان شکر و چربی و مواد نگه دارنده و فرآوری شده و رنگهای مصنوعی و. در مواد غذایی دیگر.
دانشور در توضیح چهارمین دلیل نیز گفت: چهارمین راه حل ایجاد نظام طب ملی و سیستم بهداشتی درمانی به هم پیوسته یا همان پزشک خانواده است. این نظام به هم پیوسته در پایه احتیاج به تغییر بنیادی در تربیت و تعلیم پزشکان و دیگر کادرهای درمانی به شیوه‌ای متفاوت با امروز دارد، در مرحله دوم نیاز به تخصیص بودجه متناسب برای تهیه تجهیزات و ساختمانهای متناسب با آن دارد و در آخرین مرحله نیاز به یک ساختار به هم پیوسته اطلاعاتی دارد تا داده‌های مرتبط با سلامتی مردم بتواند جمع آوری شده و امکان مقایسه و یافتن الگوهای بیماری در آن میسر شود.
این انسان‌شناسی پزشکی همچنین درباره پیشنهاد و آرزویش در حوزه سلامت و درمان اظهار کرد: آخرین پیشنهاد و شاید آرزوی من این است که کالایی شدن عرصه‌های زندگی متوقف شده و از خود بیگانگیِ ناشی از شیوه تولید مستقر از بین برود. در این روزگار است که نه تنها دسترسی به منابع بر اساس نیاز و اولویت خواهد بود، بلکه حرص و طمع به عنوان محصول جامعه کالایی شده، کمرنگ و کم اثر خواهند شد.
مزدک دانشور در انتها نیز گفت: جامعه‌ای که جمع آوری مال و قدرت در آن، اولویت انسان‌ها نباشد بلکه دوستی و محبت در آن عمده و مهم شود، جامعه‌ای است که تأمین سلامت پایدار انسان‌ها ممکن و میسر خواهد بود… می‌دانم که آرزوی دوردستی را بیان داشته ام، ولی به هر حال داشتن یک ستاره شمالی در بالای سر، مانع تسلیم به ابتذال زندگی روزمره خواهد شد….
