خوانش جواب آزمایش و سونوگرافی حق ویزیت می‌خواهد؟
آیا پزشک اجازه دارد فقط برای خواندن نتیجه آزمایش از بیمارش هزینه ویزیت مجدد دریافت کند؟
روزنامه ایران نوشت: «بیشتر ما ایرانی‌ها تعریفی از مبنای ویزیت پزشک نداریم. ما نمی‌دانیم یک ویزیت چه چیزهایی را شامل می‌شود یا ویزیت مجدد چه تعریفی دارد و آیا پزشک حق دارد برای خواندن جواب آزمایش و تنظیم برنامه درمانی بر اساس نتیجه آزمایش و سونوگرافی هزینه مجدد بگیرد؟ این روزها پزشکان ویزیت بیماران‌شان را به گرفتن شرح حال مختصر و کوتاه محدود کرده‌اند. آنها روش‌های تشخیصی متفاوتی را برای آن دسته از بیمارانی که بیماری‌شان در معاینات ابتدایی قابل تشخیص نیست تجویز می‌کنند. در این بین شیوه‌های متفاوتی از دریافت حق ویزیت بین پزشکان دیده می‌شود. بعضی از آنها در هنگام دیدن آزمایش ویزیت نمی‌گیرند و عده‌ای هم در هر دو مرحله یعنی هم هنگام ویزیت اولیه و هم دیدن آزمایش و سونوگرافی به‌طور جداگانه از بیمار پول دریافت می‌کنند و در نهایت این بیماران هستند که نمی‌دانند چه زمانی باید پول بدهند و چه زمانی نیاز به پرداخت حق ویزیت مجدد نیست. بیماران این ویزیت‌ها را قبول ندارند و معترض‌اند. آنها نسبت به ویزیت اولیه پزشکان بدبین شده‌اند می‌گویند به محض این که مشکل‌شان را به پزشک می‌گویند پزشک بدون معاینه بدنی سریع نسخه آزمایش و سونوگرافی برایشان می‌نویسد. این تنها یک بعد ماجرا است. بدبینی آنها به نظام سلامت زمانی بیشتر می‌شود که مجبور می‌شوند برای نشان دادن جواب آزمایش و رادیولوژی دوباره حق ویزیت پرداخت کنند. در این میان مشکل اساسی چگونگی دریافت ویزیت از این بیماران است. وزارت بهداشت در این باره تأکید دارد اگر پزشک بعد از مشاهده جواب آزمایش بیمار را معاینه کند و برنامه درمانی تعیین کند دریافت ویزیت اشکالی ندارد. اما آیا این تأکید وزارت بهداشت در مطب‌های پزشکی عملیاتی می‌شود؟ و از همه مهم‌تر این که تکلیف بیماران در هنگام نشان دادن جواب آزمایش و رادیولوژی چیست و این که بالاخره بیماران در بدو مراجعه به پزشک باید بابت چه خدماتی حق ویزیت پرداخت کنند؟ در حالی که دریافت ویزیت مجدد از سوی پزشکان برای خواندن جواب آزمایش و سونوگرافی موجب شده بسیاری از بیماران نسبت به دریافت این قبیل ویزیت‌ها واکنش نشان دهند.
دکتر محمد جهانگیری، معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی در این باره گفت: «در خصوص ویزیت قواعد و مبانی مشخصی داریم که در کتاب ارزش‌گذاری نسبی نیز بدان اشاره شده است. طبق یک قاعده بین‌المللی ویزیت را در ۵ سطح تقسیم می‌کنند. در سطح یک ویزیت شامل یک معاینه بسیار ساده است در سطح ۵ معاینات بسیار پیچیده می‌شود که نیاز به وقت‌گذاری و نسخه‌نویسی سنگین است. در واقع فاکتورهای مختلف زمان، نوع تصمیم و اقدامی که پزشک انجام می‌دهد، ریسک مرتبط با بیماری و مهارت پزشک از جمله شرایط استاندارد بین‌المللی ویزیت است.
در کشور ما متأسفانه یک نوع تعریف برای ویزیت داریم. ویزیت پزشک عمومی، ویزیت متخصص و ویزیت فوق تخصص. فرض کنید فردی با قرمزی چشم به پزشک مراجعه میکند پزشک بعد از ویزیت اولیه عارضه را التهاب چشم تشخیص می‌دهد که با تجویز قطره و نسخه ساده التهاب چشم مراجعه‌کننده‌اش رفع می‌شود اما بیمار دیگری را در نظر بگیرید که با قرمزی چشم و درد به پزشک مراجعه میکند تشخیص پزشک گلوکوم یا آب سیاه است. در ایران برای هر دو اینها یک ویزیت در نظر گرفته می‌شود. در دنیا ویزیت سطح‌بندی شده و برای هر سطح هزینه جداگانه‌ای در نظر گرفته‌اند. در ایران مکانیسم تعیین ویزیت به سطح یک و دو آن نزدیک است.
آیا پزشک می‌تواند برای گفتن یک جمله ساده نیز از بیمار خود ویزیت مجدد دریافت کند؟
ببینید همانطور که اشاره کردم قواعد ویزیت باید در نظام سلامت مشخص شود. وقتی فردی به پزشک مراجعه میکند بعد از معاینه پزشک بیماری را تشخیص می‌دهد و سپس بر اساس نوع تشخیص اش نسخه می‌نویسد. نسخه‌ها یا پاراکلینیک است یا آزمایش و سونوگرافی است یا نسخه دارویی است یا این که مشاوره‌درمانی است (مثلاً پزشک به فردی که کمرش درد میکند توصیه میکند با درست کردن صندلی درد کمرش را از بین ببرد. یا فردی که نفخ معده دارد در مشاوره درمانی، پزشک به بیمار درباره اصلاح سبک تغذیه‌اش توضیح می‌دهد.) حال فرض کنید پزشک برای بیمارش نسخه آزمایش نوشته است اگر بیمار در همان روز، آزمایش را بیاورد ویزیت بدان تعلق نمی‌گیرد اما اگر در روز سوم به بعد جواب آزمایش را به نزد پزشک بیاورد و نتیجه آزمایش به‌گونه‌ای باشد که نیاز به معاینه و دستورالعمل پزشکی خاص باشد، دریافت حق ویزیت بلامانع است به عبارتی اگر بیمار برای مرتبه دوم به پزشک مراجعه کند و پزشک بر مبنای جواب آزمایش و سونوگرافی نسخه جدیدی بنویسد و روش درمان را مشخص کند، در اینجا ویزیت مجدد باید داده شود.
سؤالم را یکبار دیگر تکرار می‌کنم آیا پزشک اجازه دارد فقط برای خواندن نتیجه آزمایش از بیمارش هزینه ویزیت مجدد دریافت کند؟
اگر پزشک نسخه پاراکلینیک بنویسد و بیمار روزهای بعد برای بار دوم به پزشک مراجعه کند و پزشک فقط جواب آزمایش را نگاه کند و به اصطلاح نتیجه آزمایش را بخواند و بگوید «خوب» یا «بد» است در اینجا پزشک نباید ویزیت مجدد بگیرد اما اگر جواب آزمایش مثبت باشد و نیاز به مداخله درمانی باشد و پزشک مجدداً بیمار را معاینه کند و نسخه دیگری بنویسد نیاز به ویزیت خواهد داشت.
در هرحال تعریف ویزیت مجدد در ایران برای بیمار روشن نیست. حتی بسیاری از بیماران نمی‌دانند یک ویزیت چه چیزهایی را شامل می‌شود و مبنای اصلی آن چیست؟ آنچه در همه مطب‌های پزشکی اتفاق می‌افتد یک شرح حال بسیار کوتاه و مختصر از بیمار گرفته می‌شود و سپس پزشک سریع نسخه آزمایش، سونوگرافی یا نسخه دارویی برای بیمارش می‌نویسد. بفرمایید ویزیت دقیقاً شامل چه نوع برنامه‌های تشخیصی و درمانی است و پزشک برای هر بار ویزیت بیمار باید چه اقداماتی انجام دهد؟
استاندارد ویزیت تعریف مشخصی دارد و پزشک باید بر اساس آن بیمار را ویزیت کند. یک ویزیت شامل مجموعه خدمات معاینه، بررسی شواهد آزمایشگاهی، تنظیم برنامه دارویی بیمار، آموزش و مشاوره بیمار است. معنای «ویزیت مجدد» یعنی این که بیمار به پزشک مراجعه کرده و مجدداً معاینه و رؤیت شده و دوباره مورد قضاوت بالینی پزشک قرار گرفته است اما منطقی نیست ویزیت را صرفاً به دیدن جواب آزمایش و نوشتن نسخه محدود کنیم. روشی که در ارتباط با ویزیت در کشور ما وجود دارد روش غیر استاندارد و منسوخ شده‌ای است. ما درصدد هستیم متدهای بین‌المللی ویزیت را اجرا کنیم.
هم‌اکنون تعرفه ویزیت در کشور ما به‌گونه‌ای تعریف شده که بیمار برای تشخیص بیماری ساده همان مقدار هزینه‌ای را می‌پردازد که یک بیمار برای حق ویزیت بیماری سخت و پیچیده پرداخت میکند. آیا در کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات به این مسأله توجهی نشده است؟
همانطور که گفتم در کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات سلامت این موضوع دیده شده است. به‌دلیل آن که تقسیم‌بندی ویزیت در کشور ما وجود ندارد در تعرفه‌گذاری حد وسط آن را در نظر می‌گیرند. باید روش ویزیت و تعرفه‌گذاری و نرخ‌گذاری ویزیت مانند کشورهای پیشرفته تغییر کند.
آیا قانون به‌طور صریح و شفاف اشاره کرده است که بیمار برای نشان دادن جواب آزمایش و سونوگرافی حتماً باید حق ویزیت مجددی را پرداخت کند؟
وزارت بهداشت سال ۷۹ بخشنامه‌ای را ابلاغ کرده است که بر اساس آن پزشک در صورت ملاحظه نتیجه آزمایش و رادیولوژی ویزیت جداگانه‌ای از بیمار دریافت نمی‌کند اما چنانچه پزشک برای ملاحظه نتیجه آزمایش و سونوگرافی بیمار را مورد ارزیابی معاینه یا درمان مختصر قرار دهد برای دریافت حق ویزیت مجاز است. در هر حال اگر ۵ سطح ویزیت را تعیین کنیم و هر سطح را تعرفه‌گذاری کنیم این مشکلات کمتر بروز میکند. هنوز زیرساخت‌های سطح‌بندی ویزیت آماده نیست. مکانیسم سطح‌بندی را تهیه کرده‌ایم که بر اساس آن باید زیرساخت‌های لازم فراهم شود البته نسخه الکترونیک نیز به سطح‌بندی ویزیت کمک زیادی خواهد کرد.
به فرض قبول این بخشنامه به‌عنوان قانون همچنان این سؤال مطرح است که به چه دلیل یک پزشک در مراجعه اول بیمار، این نکات را اعمال نمی‌کند و در پرونده پزشکی‌اش درج نمی‌کند که برای بیمارش فعلاً آزمایش و سونو نوشته و در مراجعه بعدی که همراه با آزمایش و عکس است، دیگر ویزیت دوباره از بیمارش نمی‌گیرد؟
قانون این اجازه را برای دریافت ویزیت به پزشک داده است که اگر برای بیمار کار درمانی جدید انجام شد ویزیت مجدد بگیرد.
هم‌اینک مبنای ویزیت در ایران گرفتن شرح حال مختصر و تجویز نسخه است. بسیاری از مردم دریافت ویزیت از سوی پزشکان را برای خواندن نتیجه آزمایش و حتی تجویز روش درمانی غیر ضروری می‌دانند آیا اگر ویزیت سطح‌بندی شود تعادل به نحوی ایجاد می‌شود که نه بیمار متضرر شود و نه پزشک؟
اجازه دهید با ذکر چند مثال مسأله را روشن کنم. ما چهار نوع عمل لوزه داریم که در تعرفه‌گذاری توافق کرده‌اند تعرفه یک نوع وسطی عمل لوزه را بپذیرند. تعرفه‌گذاری ویزیت هم همین‌طور است. ما به‌دنبال این هستیم مبنا و روش ویزیت را شفاف کنیم که مردم بلاتکلیف نباشند. مردم باید برای معاینه کمتر ویزیت کمتر و برای معاینات پیچیده‌تر هزینه بیشتری پرداخت کنند. وقتی پزشک، لوزه پیچیده با عوارض بالا را نگاه میکند پول بیشتری بگیرد یا حق ویزیت پزشک متخصص زنان برای معاینه خانم بارداری که دیابت، عفونت زنانه و فشار خون بالایی دارد با خانم بارداری که هیچ یک از این مشکلات را ندارد، نباید یکسان باشد. مردم نباید مابه التفاوت این دو را پرداخت کنند. در دنیا حق ویزیت را دسته‌بندی کرده‌اند که بیمه‌ها قیمت اصلی را پرداخت می‌کنند. این، هم به نفع بیمار هم به نفع بیمه‌ها است. در نهایت اگر هر کدام از موارد از قبیل ارزیابی بیمار، معاینه و درمان مختصر که توسط پزشک هنگام مشاهده نتیجه آزمایش و سونوگرافی اعمال شود، پزشک مجاز به دریافت حق ویزیت مجدد است. آیین‌نامه ضوابط بهداشتی مطب، مصوب وزارت بهداشت نیز این اجازه را به پزشکان داده است که آنها می‌توانند برای بررسی وضعیت بیمار، معاینه بدنی و مشخص کردن مسیر درمان بر اساس خواندن آزمایش و رادیولوژی حق ویزیت دریافت کنند.»
مشکل اساسی اینجاست که قیمت خدمات درمان بر اساس چه شاخص اقتصاد درمان مشخص نیست. گیرنده خدمت ، و دهنده خدمت براساس کدام شاخص اقتصاد باید رابطه مالی برگزارکنند ، شاخص های مواد غذایی، حمل نقل ، انرژی ، مسکن تناسبی باقیمت خدمات درمان در نظام سلامت درمان ندارد و به همین دلیل تحمیل اجباری و بی منطق به هر دو طرف پایدار نخواهد بود و بسیار شکننده خواهد ، لذا ویزیت مجدد هم از امر تبعیت میکند