زمزمه‌های توقف طرح “تمام وقتی پزشکان” و خطر افزایش هزینه‌های مردم

بی‌پولی “سلامت” در دوره دوم اجرای طرح تحول، دیگر عیان شده و فشارها آنقدر بر دانشگاه‌های علوم پزشکی و وزارت بهداشت زیاد شده است که چندی است زمزمه کوچک شدن بسته‌های خدمات شنیده می‌شود.

به گزارش ایسنا، پیش از اجرای طرح تحول نظام سلامت ترجیح برخی پزشکان بر آن بود که به جای ارائه خدمت تمام‌وقت در بخش دولتی و منتظر ماندن برای دریافت مطالبات‌شان پس از چندین ماه، در بیمارستان خصوصی یا مطب خود مشغول باشند و پول‌شان را هم نقدا از بیمار دریافت کنند؛ بماند که برخی‌ها نیز تعرفه آزاد دریافت کرده و علاوه بر آن زیرمیزی هم از بیماران‌شان طلب می‌کردند.

یک سوی دیگر این ماجرا مردم و بیمارانی بودند که حتی برای تامین هزینه‌های خوراک و پوشاک‌شان هم مشکل داشتند، چه برسد به اینکه بخواهند در زمان بیماری هزینه‌ها و البته زیرمیزی‌هایی سرسام‌آور بپردازند. در نتیجه ترجیح می‌دادند که با دردشان بسازند و به بیمارستان و پزشک مراجعه نکنند.

این درحالی بود که در سال ۹۳ با اجرای طرح تحول نظام سلامت، مسوولان بهداشت و درمان بر آن شدند تا حقی که در قانون اساسی پیش‌بینی شده و بر اساس آن “سلامت حقی است همگانی” و دولت مکلف است که خدمات سلامت را به همه مردم ارائه دهد را محقق کرده و به این ترتیب امکان دسترسی مردم به خدمات بهداشتی و درمانی ارزان فراهم شود. بر همین اساس در یکی از گام‌های طرح تحول نظام سلامت، تعرفه‌های پزشکی رشد یافت و ۱۱ میلیون نفر از مردم فاقد بیمه هم تحت پوشش بیمه‌ای قرار گرفتند. در بسته‌های بعدی طرح تحول درمان، وزارت بهداشت باید پزشکان را وارد بیمارستان‌های دولتی می‌کرد. در نتیجه طرحی با عنوان “تمام وقتی جغرافیایی پزشکان” ابلاغ و بر اساس آن قرار شد که پزشکی که در بخش دولتی فعالیت می‌کند، نتواند برای ارائه خدمت به مطب و بخش خصوصی رود، اما در مقابل این اقدام، پزشک دو برابر جزء حرفه‌ای را دریافت می‌کرد و این پزشکان، پزشکان ۲K اطلاق می‌شدند.

باید توجه کرد که طرح تمام‌وقتی پزشکان برای دو گروه از پزشکان لازم‌الاجرا است؛ یکی پزشکان رسمی و پیمانی که در استخدام دولت هستند و دوم پزشکانی که باید دوره تعهد به خدمت‌شان را بگذرانند. همچنین بند «ب» ماده ۷۴ برنامه ششم توسعه اعلام کرده که همه پزشکان رسمی و پیمانی مکلف به تمام‌وقتی هستند و نباید اقدام درمانی انتفاعی در قالب مطب، بیمارستان خصوصی و… داشته باشند. در قسمت دیگری از برنامه ششم نیز تاکید شده که پرداخت از جیب مردم در حوزه سلامت باید کاهش یابد.

به هر حال با همه فراز و نشیب‌های طرح تحول سلامت، بخشنامه تمام‌وقتی پزشکان ابلاغ و اجرا شد، اما با بدعهدی‌های مداوم سازمان‌های بیمه‌گر، کارانه‌ای که قرار بود به پزشکان تمام‌وقت داده شود، پرداخت نشد؛ به‌ طوری که در حال حاضر به طور متوسط نزدیک به یکسال است که این پزشکان کارانه‌هایشان را دریافت نکرده‌اند. بر همین اساس بود که زمزمه‌های نارضایتی پزشکان به تدریج بلند شد و خواستار توقف این طرح شدند. البته هنوز هم این طرح در گیر و دار مخالفت‌ها و موافقت‌ها اجرا می‌شود و مشخص نیست که در نهایت حرف کدام گروه به کرسی خواهد نشست.

از طرفی با ادامه برنامه تمام وقتی پزشکان و بدعهدی سازمان‌های بیمه‌گر، حق‌ و حقوق پزشکان مستقر در طرح دچار خدشه‌ می‌شود و از طرفی دیگر هم با توقف آن، مردم و بویژه مردم مناطق محروم که رسیدگی‌ به آنها از اولویت‌های دولت یازدهم و دوازدهم بوده، متضرر خواهند شد؛ چراکه دوباره بساط سرگردانی در مطب‌ها و راهروهای بیمارستان‌های خصوصی، افزایش پرداخت از جیب و زیرمیزی گرفتن‌ها برپا خواهد شد. بنابراین به نظر می‌رسد بهترین راه‌حل همان است که بارها و بارها از تریبون‌های مختلف اعلام شده، یعنی وصل شدن منابع طرح تحول سلامت به یک منبع پایدار.

بنابراین هرچند که رییس جمهور در گفت‌وگوی خود با مردم درباره طرح تحول سلامت هم صحبت و تاکید کرد که قطعا در این طرح تغییراتی ایجاد می‌شود، اما مسلما اعزام پزشک به مناطق محروم کشور و حضور ۲۴ ساعته پزشکان در بخش دولتی به قوت خود باقی خواهد ماند، اما با این شرایط باید دید در جدال بین سرمایه و منافع مردم، کدام یک پیروز می‌شوند.

دکتر علی ماهر-مشاور اقتصادی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و عضو انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران در گفت‌وگو با ایسنا، با اشاره به شرایط بهداشت و درمان در پیش از طرح تحول نظام سلامت، گفت: پیش از سال ۹۳ مردم اگر می‌خواستند خدمتی را خصوصا برای اعمال جراحی و خدمات بستری که هزینه‌های بالاتری داشت، به سرعت و با کیفیت دریافت کنند یا باید به بیمارستان خصوصی می‌رفتند و اگر پول کافی نداشتند، باید از دریافت این خدمت صرف‌نظر می‌کردند. از طرفی معمولا در بیمارستان‌های دولتی هم فقط در ساعات صبح تا ظهر پزشک حضور داشت؛ چراکه پزشک اجازه داشت به طور همزمان در مطب هم کار کند. بنابراین همه وقت و سرمایه‌گذاری‌اش را برای کار در مطب و بیمارستان خصوصی صرف می‌کرد. زیرا با این اقدام می‌توانست سر ماه پولش را به موقع دریافت کند، اما در بیمارستان‌های دولتی به دلیل تاخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها، پول پزشکان محقق نمی‌شد و در نتیجه پزشکان هم در بخش دولتی و هم در بخش خصوصی اشتغال داشتند.
اشتغال همزمان پزشک در بخش دولتی و خصوص ممنوع!

وی با بیان اینکه اشتغال همزمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی در تمام دنیا به عنوان یکی از عوامل مهم فساد مالی در نظام سلامت شناخته می‌شود، افزود: در حال حاضر این اقدام در کشور غیرقانونی است، اما برخی می‌خواهند قانون را با این توجیه که شرایط اجرای آن وجود ندارد، تغییر دهند. وزارت بهداشت در سال ۹۳، با این انگیزه که سهم درآمدی بیمارستان‌ها افزایش یابد، تراز منفی‌شان صفر و مثبت شود و به درآمدزایی برسند، تعرفه‌های خدمات پزشکی را تغییر و همه آنها را رشد داد. در بند شش همان مصوبه‌ای که تعرفه‌های جدید اعلام شد، طرح پزشک تمام‌وقت جغرافیایی نیز مطرح شد. پزشک تمام‌وقت به پزشکی اطلاق می‌شود که فقط در دانشگاه علوم پزشکی کار می‌کند و حق فعالیت انتفاعی – درمانی ندارد. بر این اساس دولت می‌دانست اگر طرح تمام‌وقتی پزشکان را همزمان با تعرفه‌ها ابلاغ نکند، با این تعرفه‌ها همه پزشکان به بخش خصوصی می‌روند و مردم متضرر می‌شوند. به همین دلیل در قالب همان مصوبه بحث تمام‌وقتی پزشکان را هم مطرح کرد و تاکنون اجرای آن را پیش برده‌ایم.
اعمال فشارهایی برای توقف یک طرح و مردمی که متضرر می‌شوند

ماهر با بیان اینکه متاسفانه در حال حاضر بیمه‌ها مطالبات بیمارستان‌ها را نداده‌اند و بیمارستان‌ها تقریبا از اسفند سال ۹۵ پول کارانه‌هایشان را دریافت نکرده‌اند و یکسال عقب‌ماندگی دارند، گفت: بر همین اساس به دلیل مشکلاتی که در منابع مالی طرح تحول و بیمارستان‌ها ایجاد شده است، فشارهایی برای توقف طرح تمام وقتی پزشکان وارد می‌شود و عده‌ای می‌خواهند اجازه داده شود تا پزشکان بتوانند در مطب کار کنند. این درحالیست که اکنون تعرفه‌های پزشکی ۲.۲ برابر رشد پیدا کرده‌اند و اگر این اتفاق رخ دهد، مردم به شدت متضرر می‌شوند و ممکن است حکایت زیرمیزی گرفتن‌ها که بعد از اجرای طرح تحول سلامت بساطش جمع شده بود، مجددا آغاز شود.

وی با بیان اینکه در دوره گذشته محکم در برابر بحث توقف طرح تمام‌وقتی پزشکان ایستادیم، ادامه داد: تنها نفع اجرای این طرح به مردم می‌رسد. به محض اینکه کار در مطب آزاد شود، مانند فنری که در رفته باشد، باز هم پرداخت از جیب مردم افزایش خواهد یافت. از طرفی بیمارستان‌های دولتی هم از پزشک خالی می‌شوند و بیماران مجبورند برای دریافت خدمت مورد نیازشان به بیمارستان‌های خصوصی مراجعه کنند. بنابراین در صورت توقف این طرح علاوه بر اینکه بحث نوبت‌های طولانی مدت مطرح می‌شود، پزشک هم دیگر در بیمارستان نمی‌ماند و نوعی بازگشت به عقب رخ می‌دهد. باید توجه کرد که پیش از اجرای طرح تحول سلامت هیچ خدمتی در بعد از ظهر در بیمارستان‌ها ارائه نمی‌شد، اما پزشکی که مطب و ساختمان پزشکانش هم در کنار بیمارستان دولتی بود، بیماران را در مطب می‌دید.
پرداخت از جیب مردم افزایش می‌یابد؟

ماهر با اشاره به تکالیف سیستم بهداشت و درمان در قوانین کلان کشوری، گفت: وزارت بهداشت در برنامه ششم توسعه مکلف شده است که پرداخت از جیب مردم را کاهش دهد، اما اگر فعالیت پزشک در مطب آزاد شود، پرداخت از جیب مردم به حالت قبل از سال ۹۳ و حتی بیشتر از آن بازمی‌گردد. البته پزشکانی که مخاطب بخشنامه تمام‌وقتی هستند، شامل دو بخش‌اند؛ یکی پزشکان رسمی-پیمانی که استخدام دولتند و مطابق برنامه ششم مجاز به داشتن مطب نیستند. به هر حال در حال حاضر ممکن است این گروه اعلام کنند از آنجایی که پرداخت بیمه‌ها با تعویق بسیار زیادی انجام می‌شود، بیمارستان‌ها در حال ورشکستگی هستند و پزشکان کارانه‌ای دریافت نکرده‌اند. بنابراین با لایحه‌ای می‌توان این بند را موقتا ملغی کرد. زیرا شرایط اجرای این قانون وجود ندارد، اما باید بدانیم که اگر طرح تمام‌وقتی پزشکان برداشته شود، همه فشار آن به مردم وارد می‌شود.

عضو انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران افزود: علاوه بر متن برنامه ششم توسعه، در سیاست‌های کلان سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری نیز اعلام شده که پرداخت از جیب مردم باید کاهش یابد. همچنین در اصل ۲۹ قانون اساسی اعلام شده که سلامت حقی است همگانی و دولت مکلف است که خدمات سلامت را به همه مردم ارائه دهد. از طرفی پزشک هم یکسال است که کارانه‌اش را دریافت نکرده است، اما در مطب پول را نقدا می‌گیرد. بنابراین مشخص است که پزشک اگر اختیار داشته باشد، حتما ارائه خدمت در مطب را انتخاب می‌کند.

ماهر با بیان اینکه طبق گفته سازمان بهداشت جهانی در مواردی برای اصلاحات نظام سلامت مجبوریم سیاست‌های تنبیهی اعمال کنیم، گفت: به عنوان مثال بحث تمام‌وقتی پزشکان یک سیاست تنبیهی است، اما در کنار آن سیاست تشویقی هم گذاشتیم و اعلام کردیم که ما دو برابر جزء حرفه‌ای را به پزشکان تمام وقت جغرافیایی پرداخت می‌کنیم، اما چون کارانه‌ها عقب است، هنوز این موضوع محقق نشده است.

وی افزود: گروه دوم مخاطب این بخشنامه پزشکان متعهد به خدمت هستند که گروهی هستند که درس‌شان تمام شده و مطابق قانون کشور تا زمانیکه در مناطق محروم طرح‌شان را نگذرانند، نمی‌توانند مدرک بگیرند، اما بعد از اتمام دوره تعهد خدمت می‌توانند با گواهی اتمام تعهد خدمت، مدرک‌شان را دریافت کنند. البته در گذشته وزارت بهداشت پیش از آغاز تعهد پزشک، به معاون درمان دانشگاه اعلام می‌کرد که گواهی عدم نیاز هر فرد به او داده شود تا بتواند پروانه مطب دریافت کند. با این اقدام مردم مناطق محروم باید به مطب پزشک مراجعه و در خوش‌بینانه‌ترین حالت تعرفه مصوب خصوصی را پرداخت می‌کردند و فشار زیادی روی مردم وارد می‌شد. در نتیجه از آنجایی که مردم هزینه درمان‌شان را نداشتند، از درمان امتناع می‌کردند. بر همین اساس در سال ۹۳، وزارت بهداشت بخشنامه کرد که دیگر به متعهدین به خدمت، گواهی عدم نیاز نمی‌دهد.

ماهر با تاکید بر اینکه یک بیمارستان هرچقدر هم تجهیزات داشته باشد، تا زمانی که پزشک برای ارائه خدمت در آن نباشد، خدمتی در بیمارستان ارائه نمی‌شود، گفت: تاریخ دنیا نشان داده است که وقتی پزشک بین فعالیت در بیمارستان دولتی و مطب مخیّر باشد، بیمارانش را به سمت مطب می‌برد. تنها راهکار این است که نگذاریم پزشک در مطب ارائه خدمت کند. در نتیجه ما بخشنامه‌ای صادر و اعلام کردیم به کسانی که تعهد خدمت دارند، گواهی عدم نیاز نمی‌دهیم. هرچند که این افراد به دیوان عدالت اداری شکایت کردند، اما دیوان عدالت اداری این شکایت را در شعبه دیوان، کمیسیون تخصصی و مجمع عمومی دیوان بررسی کرد که دوبار در تاریخ ۲۱ شهریور ۹۶ و ۲۵ مهر ماه همان سال رای داد که وزارت بهداشت به خاطر مصالح کشور می‌تواند گواهی عدم نیاز را ندهد؛ چراکه این کار به نفع مصاالح کشور و قانونی است.

وی ادامه داد: این افراد بعد از پایان تعهد خدمت‌شان، می‌توانند به صورت تمام‌وقت در بخش دولتی کار کنند و یا در بخش خصوصی فعالیت داشته باشند. در عین حال از آنجایی که چندین سال است استخدام دولتی در حوزه سلامت، به جز در مناطق محروم نداریم، اول مهر ماه ۹۳ طرح تمام‌وقتی پزشکان را ابلاغ و اعلام کردیم که هر پزشکی که می‌خواهد در بخش دولتی کار کند، ‌ با این بخش قرارداد ببندد، پروانه مطبش را به ما تحویل دهد و متعهد شود که فقط در بخش دولتی کار می‌کند. وزارت بهداشت هم دو برابر جزء حرفه‌ای را به این پزشک پرداخت می‌کند. بنابراین این افراد دیگر حقوق نمی‌گیرند و فقط همین کارانه را دریافت می‌کنند. بنابراین از آنجایی که در بخش دولتی با کمبود نیرو مواجه بودیم، با این برنامه این کمبود را جبران کردیم.

وی همچنین گفت: سازمان بهداشت جهانی نیز برای بررسی طرح تحول سلامت ایران نماینده‌ای فرستاد و اعلام کرد که برای بهبود نظام سلامت‌ ایران چند مورد را باید حتما رعایت کرد. یکی از مواردی که تاکید کردند این بود که باید از اشتغال همزمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی جلوگیری کنیم و این همان چیزی است که با تمام‌وقتی پزشکان آن را اجرا کردیم. از طرفی باید توجه کرد که انتظارات مردم با اجرای طرح تحول نظام سلامت افزایش یافته و دیگر نمی‌توان به گذشته بازگشت. اگر تمام‌وقتی پزشکان را متوقف کنیم، ارئه خدمت‌مان به کمتر از نصف کاهش می‌یابد و نارضایتی عمومی ایجاد می‌شود. از طرفی باید بدانیم که این اقدام مغایر با سیاست‌های کلان مقام معظم رهبری بوده و متن برنامه ششم است و سلامت مردم را دچار خدشه می‌کند؛ چراکه ما در حال حاضر در بیمارستان دولتی به پزشک دو برابر پول می‌دهیم و در بسته کاهش فرانشیز هم بخشی از فرانشیز بیماران را پرداخت می‌کنیم. از طرفی پوشش بیمه‌ای را هم افزایش داده‌ایم تا سهم پرداختی مردم کاهش یابد، اما اگر تمام‌وقتی نباشد، پزشک انگیزه‌ای برای ارائه خدمت در بخش دولتی ندارد و بیمار باید به بخش خصوصی رود. در بخش خصوصی هم بسته کاهش فرانشیز به کار نمی‌آید و پوشش بیمه‌ای هم وجود ندارد. چون اغلب بیمارستان‌های خصوصی و مطب‌ها با بیمه قرارداد نمی‌بندند و تعرفه‌ها هم به صورت آزاد محاسبه می‌شود. در نتیجه پرداخت از جیب مردم، مجددا افزایش خواهدیافت.