هزینه‌های درمان در یک بیمارستان “کودکان” / بیمه‌های دردسرساز
رییس مرکز طبی کودکان ضمن ارائه توضیحاتی درباره نحوه ارائه خدمات بستری و سرپایی تخصصی در این مرکز و نحوه دریافت وجه از بیماران بابت درمان و دارویشان، گفت: درحال حاضر به دلیل تاخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات، حوزه سلامت دچار مشکل شده است، اما همچنان حداکثر فرانشیز پرداختی بیمار در هزینه‌های بیمارستانی و دارویی 10 درصد است.
دکتر شروین بدو در گفت‌وگو با ایسنا، درباره مباحث مطرح در زمینه انتقال مدیریت داروخانه مرکز طبی کودکان به داروخانه 13 آبان، گفت: دانشگاه علوم پزشکی تهران براساس مجوزهایی که در اختیار دارد، اداره داروخانه‌های بیمارستانی و نظارت بر دانشکده‌های داروسازی خود را به داروخانه 13 آبان واگذار کرده است. البته باید توجه کرد که با این کار تغییری در نحوه ارائه خدمت داروخانه‌ها به بیماران رخ نداده و فقط سیستم مدیریتی آنها به داروخانه 13 آبان منتقل شده است.
اکثر بیمارانی که به مرکز طبی کودکان مراجعه می‌کنند، بیمه‌اند
وی با بیان اینکه به هر حال بیماران بستری در هنگام ترخیص، باید یک‌سری از هزینه‌ها را با عنوان فرانشیز بپردازند، افزود: یکی از این هزینه‌ها، هزینه‌های دارویی است. اگر بیماری تحت پوشش بیمه باشد، درصدی از این هزینه‌ها را بیمه مربوطه تقبل می‌کند. خوشبختانه تقریبا اکثر بیمارانی که به مرکز طبی کودکان مراجعه می‌کنند، تحت پوشش بیمه هستند. بر این اساس حداقل 90 درصد هزینه‌های بیماران بستری را بیمه پرداخت می‌کند. البته به جز برخی خدمات خاص که تحت پوشش بیمه قرار ندارند و از ابتدا هم سازمان‌های بیمه‌گر اعلام کرده‌اند که این خدمات خاص را تحت پوشش قرار نمی‌دهند.
بدو با بیان اینکه به هر حال 10 درصد از هزینه‌های بستری را بیماران باید پرداخت کنند، ادامه داد: به این معنی که 10 درصد از هزینه‌های درمانی و دارویی بیمارستان از سوی خود بیماران پرداخت می‌شود. البته اکنون نزدیک به یک سال است که ما مطالبات‌مان را از سازمان‌های بیمه‌گر دریافت نکردیم، اما به هیچ عنوان وجه اضافه‌ای به جز 10 درصد فرانشیز از بیماران دریافت نمی‌کنیم.
وی افزود: به هر حال مرکز طبی کودکان، مرکزی فوق‌تخصصی است. به عنوان مثال ممکن است یک جراحی قلب باز روی یک بچه سه کیلویی انجام شده باشد، قلبش را باز و عمل کرده باشند و انواع و اقسام داروها را هم برایش استفاده کرده باشند که اکثرا این داروها هم گران‌قیمت و خارجی بوده‌اند یا فرض کنید بیماری تحت شیمی‌درمانی قرار گرفته و 20 روز بستری شده است. بر این اساس ممکن است هزینه دارویی چنین بیمارانی 10 میلیون تومان شود و ممکن است 9 میلیون تومان از این مبلغ را بیمه پرداخت کند و یک میلیون تومان هم سهم بیمار باشد. گاهی بیمار توانایی پرداخت همین 10 درصد را هم ندارد و همین موضوع مشکلاتی ایجاد می‌کند.
نگاهی به صورت‌حساب‌های بیمارستان و پولی که مردم از جیب می‌دهند
وی با بیان اینکه هزینه‌های بیمارستان و دارو در یک صورت‌حساب قرار دارد و کل این هزینه‌ها در همان 10 درصد فرانشیز سهم بیمار خلاصه می‌شود، گفت: بنابراین وجهی خارج از این، از بیماران دریافت نمی‌شود. وقتی بیماری بستری می‌شود، یک مجموعه صورت‌حساب دارد. این صورت‌حساب به دو قسمت تقسیم می‌شود که شامل داروخانه و سایر هزینه‌های بیمارستان اعم از هتلینگ، مشاوره‌ها، سی‌تی‌اسکن و… است. به عنوان مثال وقتی هزینه‌های بیمارستانی بیماری سه میلیون و هزینه‌های دارویی او 10 میلیون تومان شود، در مجموع هزینه‌های این بیمار 13 میلیون تومان شده است. حال بیمار فقط 10 درصد این هزینه را پرداخت می‌کند؛ یعنی یک میلیون و 300 هزار تومان. حال اگر بیمار توانایی پرداخت همین میزان را هم نداشته باشد، تا حد ممکن سعی می‌کنیم از مسیرهای مختلف به او کمک کنیم. مثلا در بسته‌های طرح تحول سلامت بسته‌ای با عنوان “کاهش پرداخت از جیب بیمار” وجود دارد و ما از محل این بسته، به بیمار درصدی تخفیف می‌دهیم و بعدا وزارت‌خانه به ما کمک می‌کند. در عین حال سعی می‌کنیم از طریق واحد مددکاری هم کمک‌هایی به بیماران انجام دهیم، اما باید توجه کرد که داروخانه مجبور است هزینه‌های مربوط به خود را دریافت کند و مدیریت داروخانه از بیمارستان جداست.
بدو با بیان اینکه در صورت‌حسابی که به بیمار داده می‌شود، هزینه دارو و بیمارستان به تفکیک آمده، ادامه داد: در این صورت‌حساب کاملا مشخص می‌شود که میزان هزینه‌های دارویی و درمانی چقدر است. در نهایت حداکثر مبلغی که طبق تعهدات بیمه، بیمار از جیبش پرداخت می‌کند، 10 درصد است، به جز در برخی خدمات استثنایی که بیمه آن را اصلا تقبل نمی‌کند.
جای خالی پوشش بیمه‌ای در پیوند مغز استخوان
وی ادامه داد: به عنوان مثال پیوند سلول‌های بنیادی هنوز جزء تعهدات بیمه قرار نگرفته است و بسیاری از اوقات بین 20 تا 30 میلیون تومان هزینه دارویی بیماران نیازمند پیوند سلول‌های بنیادی می‌شود. البته وزارت بهداشت میزانی از هزینه این پیوند را تقبل می‌کند و نزدیک به چهار میلیون تومان هم از محل هیات امنا پرداخت می‌شود. به این ترتیب باز هم هزینه بیمار کاهش می‌یابد، اما به هر حال چند میلیون تومان باقی می‌ماند که خود بیمار باید آن را پرداخت کند.
زنجیره “سلامت”
بدو با بیان اینکه به هر حال منابع بیمه‌ها هم باید تامین شود تا بتوانند تعهدات جدید را پوشش دهند، گفت: در این حوزه زنجیره‌ای شامل بیمه‌ها، بیمارستان‌ها، حمایت‌های دولتی، تامین منابع بیمه و نظام درست و قانونمند ارائه خدمات بیمارستانی و… باید دست به دست هم دهند تا خدمات اینچنینی هم تحت پوشش بیمه قرار گیرند. در عین حال پزشکان هم باید در منابع صرفه‌جویی کنند. قرار نیست من به عنوان پزشک به درمانگاه بروم و برای هر بیماری که مراجعه کرد و دلش خواست، ام‌آرآی بنویسم. چنین اقداماتی با اقتصاد سلامت منافات دارد.
راهنماهای بالینی اجرا شوند
وی با تاکید بر اهمیت اجرای راهنماهای بالینی، گفت: مرکز طبی کودکان جزء بیمارستان‌هایی بود که از ابتدای طرح تحول نظام سلامت با این طرح همراهی کرد و خوشبختانه طرح تحول دستاوردهای خوبی هم برای ما داشت. از طرفی یکی از اقدامات وزارت بهداشت در راستای مدیریت درست منابع مالی و انسانی برای افزایش بهره‌وری است.
تاخیرهای دردسرساز بیمه‌ها
بدو در ادامه صحبت‌هایش به تاخیر سازمان‌های بیمه‌گر نسبت به پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها اشاره و اظهار کرد: بنابراین 90 درصد پرداخت هزینه‌های بیماران، بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر است. این درحالیست که بیمه در پرداخت‌هایش تاخیر دارد. به‌گونه‌ای که هنوز مطالبات ما در نیمه ابتدایی سال 95 است و میزانش هم قابل توجه است. باید توجه کرد که داروخانه‌ها هم در این حوزه مشکلات خاص خود را دارند؛ چراکه داروخانه‌ها داروهایشان را از شرکت دارویی تحویل می‌گیرند و باید پول آن را پرداخت کنند. این درحالیست که اکنون به دلیل تاخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها این واحدها و شرکت‌های پخش دارو هم دچار مشکل شده‌اند. بنابراین واقعا نمی‌توانند 10 درصد فرانشیز سهم بیمار را دریافت نکنند. البته مجددا تاکید می‌کنم که حداکثر فرانشیز پرداختی بیمار در هزینه‌های بیمارستانی و دارویی 10 درصد است.
رییس مرکز طبی کودکان درباره هزینه‌های خدمات سرپایی و میزان فرانشیز بیماران در این مرکز نیز گفت: در وهله اول مردم بدانند که واحد ترخیص و مددکاری می‌توانند توضیحات لازم درباره هزینه‌ها را به آنها بدهند. البته معتقدم که در این زمینه باید بیشتر به مردم توضیح دهیم تا آگاهی لازم را از این موضوعات و نحوه تعیین هزینه‌های درمانی و دارویی‌شان را داشته باشند. در عین حال باید توجه کرد که در حوزه خدمات ویزیت و سرپایی هم که با تعرفه دولتی بیش از 30 هزار تومان است، عمده هزینه‌ها را وزارت بهداشت تقبل می‌کند و بخشی از آن را هم بیمه پرداخت می‌کند؛ به طوریکه بیمار از این هزینه حدود 4 هزار و 800 تومان پرداخت می‌کند.
85 درصد درآمد بیمارستان منوط به پرداخت مطالبات از سوی بیمه‌ها
بدو با بیان اینکه علی‌رغم تاخیر بیمه‌ها در پرداخت مطالبات، سعی می‌کنیم امورات بیمارستان را پیش بریم، گفت: البته باید توجه کرد که هرچقدر فاصله زمانی پرداخت مطالبات از سوی بیمه‌ها به مراکز آموزشی – درمانی کمتر باشد، مسلما ارائه خدمات هم با سهولت و راحتی بیشتری انجام خواهد شد. نزدیک به 85 درصد درآمد بیمارستان منوط به پرداخت مطالبات از سوی بیمه‌ها است. در حال حاضر به دلیل پرداخت مطالبات‌مان با مشکلاتی مواجهیم، اما سعی می‌کنیم این مشکلات به بیماران منتقل نشود. در عین حال کارانه‌های پرسنل را هم با چندین ماه فاصله پرداخت می‌کنیم، اما همه به این امید کار می‌کنند تا به بیماران خدمت کنند. به عنوان مثال جراح قلب یا اعصاب و… در مرکز طبی کودکان داریم که فقط در سیستم دولتی کار می‌کنند و به بیماران خدمت می‌کنند، اما به هر حال هر چند وقت یکبار باید حق‌الزحمه‌ای هم در قالب طرح نوین یا کارانه دریافت کنند. حال زمانی که بیمه‌ها در پرداخت مطالبات‌مان دیرکرد دارند، فاصله پرداخت کارانه پرسنل نیز طولانی‌تر می‌شود.
