علت امتناع ایرانی ها از مراجعه به روانپزشک
ایرانی‌ها خیال خودشان را راحت کردند. ایرانی‌ها به روانپزشک و روانشناس مراجعه نمی‌کنند چون «هزینه این خدمات از موجودی جیب شان بیشتر است و بیمه از پوشش این خدمات خودداری می‌کند و مردم دیوانه نیستند که نیاز به مراجعه به روانپزشک داشته باشند.»
صرف‌نظر از مطالعات پراكنده‌اي كه در فاصله سال‌هاي ١٣٤١ تا ١٣٥٠ درباره شيوع اختلالات روان در ايران انجام شد و ميزان شيوع اختلالات را طي ٩ سال مطالعه، ١١/٩ الي ١٨/٦ درصد برآورد كرد، طي سال‌هاي ١٣٧٨ تا ١٣٩٠ سه پيمايش سلامت روان در كشور انجام شد كه نتايج آخرين مطالعه، تا امروز و پس از گذشت ٦ سال هم، مورد استناد وزير بهداشت و رييس سازمان بهزيستي براي برنامه‌ريزي‌ها و سياستگذاري‌هاي كلان و بودجه‌بندي و اعتباردهي است. مجريان اين پيمايش، همان زمان خلاصه‌اي از نتايج را در اختيار خبرنگاران گذاشتند كه بنا بر همان خلاصه، نخستين عدد نگران‌كننده اين بود كه ٢٣/٦ درصد از جمعيت ١٨ تا ٦٤ ساله كشور دچار يكي از انواع اختلالات روان، از خفيف تا شديد هستند. همين عدد كافي بود كه اقدامات براي تدوين و نهايي شدن سند سلامت روان تسريع شده و نموداري از وضعيت موجود و آنچه بايد به عنوان سياست‌هاي اجرايي مدنظر باشد، ترسيم شود.
نتايج منتشر شده در اين سند، حتي از آمار اوليه اعلام شده درباره شيوع اختلالات رواني هم نگران‌كننده‌تر بود. بنا بر آنچه در اين سند منتشر شد، تعداد تخت‌هاي روانپزشكي در كل كشور ١٢ هزار بود كه توزيع عادلانه‌اي هم در تمامي استان‌ها نداشت. تعداد تخت‌هاي اورژانس روانپزشكي در كل كشور ٢٤٨ بود كه در ١٧ استان كشور اين موجودي صفر بود. تعداد تخت روانپزشكي اطفال در كل كشور ٢٢٩ تخت بود كه اين عدد در ٢٣ استان كشور صفر بود، در كل كشور فقط ٣٤ بيمارستان تخصصي روانپزشكي فعال بود كه ٩ استان از وجود چنين مركزي محروم بودند.
٧٦ بيمارستان عمومي داراي بخش روانپزشكي، ١١٥ درمانگاه، ٤٥ كلينيك و ٥٠٠ مطب خصوصي هم مجموع بضاعت كشوري ارايه خدمات روانپزشكي در كنار بيمارستان‌هاي فعال بودند، تعداد روانپزشكان در كل كشور يك هزار نفر برآورد شد و سه هزارو ٨٠٠ پزشك عمومي دوره ديده، بار ٨٠ درصد مراجعات روانپزشكي روانشناختي روستانشينان را برعهده داشتند. كنار هم قرار دادن موجودي مورد نياز براي مداخلات موثر در اختلالات رواني كافي بود كه نااميدي متوليان وقت سلامت شدت بگيرد اما از آنجا كه نتايج اين سند در سال دوم دولت دهم اعلام شد، مسوولان دولت وقت ترجيح دادند اقدامات مدنظر و لازم را به دولت‌هاي پيش رو واگذار كنند.
جزييات پيمايش كشوري سلامت روان چه بود و چه شد؟
نتايج پيمايش كشوري سلامت روان كه سال ٩٠ منتشر شد نسبت به ٢ مطالعه پيشين تفاوت‌هايي داشت كه مجريان طرح را به ابراز نگراني درباره افزايش شيوع اختلالات رواني در كشور واداشت.
در مطالعه كشوري كه سال ١٣٧٨ بر ٣٥ هزار و ١٤ نفر از جمعيت شهري و روستايي بالاتر از ١٥ سال كشور و با عنوان «طرح ملي سلامت و بيماري» انجام شد، شيوع اختلالات روان در كشور، ٢١ درصد برآورد شد كه ٢٥/٩درصد زنان و ١٤/٩ درصد مردان دچار انواعي از اختلالات بودند و ميزان شيوع اختلالات در جمعيت روستايي ٢١/٣ درصد و در جمعيت شهري ٢٠/٩درصد برآورد شد در حالي كه مجريان طرح، شيوع اختلالات را در شهر تهران، ٢١/٥درصد اعلام كردند. شيوع اختلالات شديد در جمعيت بالاتر از ١٥ سال كشور، ٠/٦درصد بود در حالي كه ٢٠/٥ درصد افراد متاهل و ٤٢/٤درصد افراد مطلقه دچار اختلالات سايكوتيك (شديد) بودند. پس از انجام پيمايش كشوري در سال ١٣٨٠ و در ٢٥ هزار و ٣٦ نفر از جمعيت بالاتر از ١٨ سال كشور، اعلام شد كه اختلالات روان، رتبه دوم بار بيماري‌ها را در كشور به خود اختصاص داده و بر اساس نتايج اين پيمايش، ١٧/١٠ درصد از جمعيت بالاتر از ١٨ سال كشور دچار يكي از انواع اختلالات بودند كه ميزان شيوع در زنان، ٢٣/٤ درصد و در مردان، ١٠/٨٦درصد اعلام شد. در اين مطالعه و نسبت به مطالعه پيشين كه دو سال پيش‌تر انجام شده بود، شيوع اختلالات سايكوتيك به ٠/٨٩درصد افزايش يافته بود و ١٢/٥٩ درصد از جمعيت شهرنشين و ٩/٣٦ درصد از جمعيت روستايي دچار يكي از انواع اختلالات بودند. در اين مطالعه، شيوع اختلالات در افراد مجرد ٨/٧٤درصد برآورد شد ضمن آنكه ١٣/٨٠ درصد از افراد بي‌سواد، ١٢/٠٥ درصد از مردان بيكار شده و ١٥/٤٨ درصد از زنان خانه‌دار هم در فهرست مبتلايان اختلالات روان قرار داشتند. نتايج پيمايش سال ٩٠ هم كه در ٧ هزار و ٨٨٦ نفر از جمعيت ١٨ تا ٦٤ ساله كشور انجام شد، نشان داد كه: «٢٣/٦ درصد از جمعيت كشور در گروه سني مورد مطالعه، دچار يكي از انواع اختلالات رواني بودند كه بنا بر تفكيك جنسيتي، ميزان شيوع در زنان، ٢٦/٥ درصد و در مردان ٢٠/٨ درصد بود. ١٣/٦ درصد از تعداد كل مبتلايان دچار افسردگي بودند كه بنا بر تفكيك جنسيتي، شيوع افسردگي در زنان ١٦/٥ درصد و در مردان ١٠/٧ درصد گزارش شد. ٦/٢ درصد از مبتلايان اختلالات روان، يك سال پيش از انجام پيمايش افكار خودكشي داشتند، ٤/٠٤ درصد برنامه مشخصي براي خودكشي داشتند و ١/٣ درصد هم اقدام به خودكشي داشتند.
نتايج اين مطالعه نشان داد كه از مجموع مبتلايان اختلالات رواني، فقط ٤٤ درصد، براي دريافت خدمات درماني مراجعه كرده بودند و فقط ٤٥ درصد از بيماران برخوردار از پوشش بيمه‌اي، موفق شده بودند از بيمه خود به طور كامل براي دريافت خدمات سرپايي روانپزشكي استفاده كنند و اين رقم در دريافت خدمات بستري روانپزشكي به ٤٠ درصد كاهش يافته بود. در حالي كه ٤٩/٦ درصد از مبتلايان يكي از دلايل مراجعه نكردن براي درمان را مشكلات مالي در پرداخت هزينه درمان اعلام كرده بودند، ٢٦/٦درصد بيماران به علت فقدان پوشش بيمه‌اي براي درمان مراجعه نمي‌كردند و ٤١ درصد بيماران هم از ادامه درمان منصرف مي‌شدند.
از جمع مبتلاياني هم كه نياز جدي به بستري داشتند، ٥٦ درصد به علت مشكل در پرداخت هزينه بستري و ٣٢/٥درصد به علت محروميت از پوشش بيمه‌اي براي بستري اقدام نكرده بودند.
در حالي كه نتايج اين پيمايش نشان مي‌داد كه دو سوم و معادل ٤٨/٨درصد خدمات روانپزشكي توسط بخش خصوصي ارايه مي‌شود و بخش دولتي فقط بار ٠/٦ درصد خدمات را بر دوش دارد، بيشترين تعداد تخت‌هاي بستري در مراكز درماني دولتي مستقر بود و همچنين، برآورد نهايي نشان مي‌داد كه فقط ١٥/٦درصد مبتلايان اختلالات روان، در طول يك سال حداقل خدمات را دريافت كرده اما حدود ٨٥ درصد، از دريافت خدمات مناسب محروم هستند. سال ١٣٨٩ و زمان انجام اين پيمايش، ٢٧/٦ درصد درآمد سرانه خانوار داراي بيمار اعصاب و روان براي مشكلات جسماني رواني فرد بيمار هزينه مي‌شد و اختلالات روان، ١٤ درصد بار بيماري‌هاي كشور را به خود اختصاص داده بود آن هم در حالي كه ٣٤ درصد از جمعيت دچار اختلالات روان دچار اختلالات شديد، ٢٩/٥ درصد دچار اختلالات متوسط و ٣٦/٢ درصد دچار اختلالات خفيف بودند.»
با گذشت ٦ سال از انجام پيمايش ملي سلامت روان و انتظار تغييراتي در سياستگذاري‌ها براي افزايش رغبت شهروندان به مراجعات روانپزشكي و بهره‌مندي از مداخلات موثر، صديقه خادم؛ كارشناس سلامت روان دفتر سلامت رواني، اجتماعي و اعتياد وزارت بهداشت در گفت‌وگو با «اعتماد» در تشريح وضعيت موجود و پيش رو مي‌گويد: «هنوز هم با انگ مراجعه به روانشناس و روانپزشك به دليل نگراني از قضاوت اطرافيان مواجهيم و حتي مبتلايان در صورت نياز به بستري، به دليل ترس از همين انگ، ترجيح مي‌دهند به جاي بستري در بيمارستان‌هاي روانپزشكي، در بخش روانپزشكي بيمارستان‌هاي عمومي بستري شوند.
البته در نتيجه تلاش رسانه‌ها براي انگ زدايي از بيماري‌هاي اعصاب و روان، شرايط امروز نسبت به سال ٩٠ بهتر شده و شايد در شهرهاي بزرگ، انگ بيماري رواني كمتر شده باشد اما همچنان در شهرهاي كوچك و روستاها با اين انگ مواجهيم و قابل انكار نيست.
فقدان پوشش بيمه‌اي خدمات روانشناختي هم، همچنان به صورت يك مشكل حل‌نشده باقي مانده اما در طرح تحول سلامت مقرر شد كه به ازاي هر ٢٥٠٠ نفر جمعيت شهري، يك روانشناس در مركز جامع خدمات سلامت مستقر شده و خدمات روانشناختي رايگان ارايه دهد كه از سال گذشته، استقرار روانشناسان آغاز شده اما هنوز در برخي شهرها، جذب روانشناس ادامه دارد و تا سال آينده هم اين برنامه به روستاها و مراكز بهداشت روستايي خواهد رفت كه اميدواريم اجراي اين برنامه، در شهر و روستا بتواند ناكافي بودن پوشش بيمه‌اي و گراني خدمات روانشناختي را جبران كند. هرچند كه تعيين تعرفه خدمات روانشناسي و روانپزشكي برعهده وزارت بهداشت نيست اما ايجاد پوشش بيمه‌اي مناسب، مي‌تواند گراني خدمات مداخله‌اي را كمرنگ كند.»
دولت يازدهم نگران شد
طي سال‌هاي ٩٢ تا ٩٦، و در افت و خيز آمد و شد دولت يازدهم و دوازدهم، وضعيت خدمات سلامت روان تغيير محسوس رو به پيشرفت نداشت و سهم سلامت روان از بودجه سلامت، مانند سال‌هاي دهه ٨٠ و اوايل دهه ٩٠، همان ٣ درصد باقي ماند و تنها اتفاق متفاوت، افزايش تعداد تخت‌هاي بستري بود. پوشش بيمه‌اي خدمات روانپزشكي همچنان، ناكافي و خارج از توان مبتلايان اختلالات روان است و فقط اعداد هزينه‌هاي پرداختي از جيب مردم ارتقا يافته است. سال ١٣٩٠ و همزمان با انتشار نتايج سومين پيمايش ملي سلامت روان، تعرفه روانپزشك در بخش دولتي ٦ هزار و ٥٠٠ تومان و در بخش خصوصي ١٨ هزار تومان بود. سال ١٣٩٦، تعرفه روانپزشك در بخش دولتي ٢٠ هزار تومان و در بخش خصوصي، ٥١ هزار و ٥٠٠ تومان تعيين شد. در ابتداي فعاليت دولت يازدهم، مديركل دفتر سلامت روان وزارت بهداشت اعلام كرد كه «١٧/٩ درصد بيماران داراي اختلال رواني، براي تامين هزينه‌هاي بستري ناچار به قرض يا فروش وسايل زندگي خود هستند و حداكثر پوشش بيمه‌اي بستري بيماران دچار اختلال روان، ٥٦ روز در سال است.»
فقط چند ماه پيش از اين اعلام و در هفته‌هاي پاياني سال ٩١، مدير سابق اين دفتر به استناد نتايج همين پيمايش اعلام كرد كه «ميانگين روزهاي بستري در بخش روانپزشكي، ١١/٣ روز و در بخش‌هاي غيرروانپزشكي ٤/٢ روز بوده و در حالي كه هزينه بستري پرداخت شده از جيب بيماران براي يك نوبت بستري در بخش رواني، ٢٠٣ هزار تومان برآورد شده و ميانگين هزينه بستري بيماران رواني در طول يك سال، ٢١٩ هزار تومان بوده و در صورت نياز به مداخلات جسمي، اين هزينه به ٨٢١ هزار تومان در سال افزايش مي‌يابد كه اين رقم، نشانه نگران‌كننده‌اي از نزديك شدن بيماران روانپزشكي به خط فقر است.»
با وجود آمارهاي موجود، آنچه ضروري بود و اتفاق موثري هم براي كمرنگ شدنش رخ نداد، كاهش و تعديل هزينه‌هاي مراجعات روانپزشكي و افزايش پوشش بيمه‌اي خدمات روانشناختي و مداخلات موثر بود علاوه بر آنكه روند معمول دولت‌هاي پيشين هم دنبال شد به اين معنا كه حد اقدامات انجام شده طي ٦ سال گذشته براي فرهنگ‌سازي در جامعه و انگ‌زدايي از مراجعات روانپزشكي و روانشناختي تقريبا صفر است. اگر امروز، مراجعات روانشناختي شهرونداني كه به مرحله اضطرار رسيده‌اند افزايش يافته، نه به دليل اقدامات دولت براي فرهنگ‌سازي در اين زمينه، بلكه به دليل دلسوزي خود شهروندان براي هموطنان‌شان بوده كه با مشاهده شرايط نابسامان قوم و خويش يا دوستان و همكاران‌شان، آنها را به مراجعه به روانپزشك يا روانشناس توصيه كرده‌اند همزمان كه در دل‌شان، ترحم نابخشوده‌اي هم روا داشته‌اند نسبت به كسي كه «در معرض ديوانگي و رواني شدن» قرار گرفته است.
تاثير مثبت اين اتفاق، به دليل ناچيز بودن آن آنقدر كمرنگ است كه حالا، مسوولان سازمان بهزيستي كشور هم، نگراني خود را آشكار كرده‌اند.
دهه نخست شهريور ماه، حبيب‌الله مسعودي فريد؛ معاون امور اجتماعي سازمان بهزيستي كشور در گفت‌وگوي رسانه‌اي خود هشدار داد كه «٥٠ درصد اختلالات روان، زير سن ١٤ سالگي و ٧٥ درصد اختلالات روان زير سن ٢٤ سالگي شروع مي‌شود. هنگامي كه سخن از اختلالات روان به ميان مي‌آيد نبايد فقط به آدمي فكر كنيم كه مي‌خواهد آدم بكشد بلكه منظور از فرد مبتلا به اختلالات روان، فردي است كه مديريت هيجانات خود را ندارد. پدر و مادري كه نمي‌تواند خشم خود را كنترل كند و هنگام انجام كار اشتباه از سوي كودك او را تنبيه بدني مي‌كند، برخي افراد كه مبادرت به كودك‌آزاري مي‌كنند، والديني كه نمي‌دانند روش فرزندپروري و روش برخورد و روش صحيح تربيت كودك چيست، همه اينها به نوعي مبتلا به اختلال روان هستند.»
مسعودي فريد در توضيح علت نگراني خود و ساير همكارانش در سازمان متولي كنترل و كاهش آسيب‌هاي اجتماعي از بابت ناديده گرفته شدن اهميت سلامت روان در ايران مي‌گويد: «مردم، فقط بخشي از مقصران ناديده گرفته شدن اهميت سلامت روان هستند چون انگ اجتماعي بيماري رواني تقريبا در تمام كشورها وجود دارد اما ببينيم سياستگذاري‌ها در اين زمينه چگونه عمل كرده است. بنا بر نتايج مطالعات بين‌المللي، بايد ١٠ درصد بودجه سلامت كشورها براي سلامت روان هزينه شود و در بدبينانه‌ترين شرايط، اين رقم به ٥ درصد برسد در حالي كه در ايران، اين عدد حدود ٣ درصد است. اگر مداخله براي درمان برخي مهم‌ترين اختلالات روان مثل اختلالات اضطرابي شديد يا افسردگي، از سن كودكي آغاز نشود، مداخلات در سنين بالاتر، پاسخ لازم را نخواهد داشت و مدارس، مكان بسيار مناسبي براي آغاز غربالگري اختلالات روان، شناسايي و مداخله به موقع و آموزش مهارت‌هاي زندگي و روابط اجتماعي عاري از خشونت است. در بسياري كشورها، زمان بستري بيماران در مراكز درماني تا حد ممكن كاهش يافته تا سپري شدن دوره درمان در محيط خانواده، نقش خانواده را هم در بهبودي بيمار افزايش داده و به انگ‌زدايي از بيماري رواني كمك كند. در عين حال، با وجود آنكه ادعا درباره نقش مستقيم شرايط اقتصادي در بروز يا تشديد اختلالات روان دشوار است اما نتايج مطالعات، براي هريك از عوامل موثر در بروز اختلالات رواني سهمي در نظر گرفته و بنابراين، مي‌پذيريم كه فقر، بيكاري، فقدان مهارت ارتباطي،ژنتيك، سابقه اختلالات سايكوتيك در خانواده مثل سابقه خودكشي، فقدان مهارت فرزندپروري و حتي معلوليت فرزندان، مي‌تواند عوامل خطر موثر در بروز و شيوع باشد. مجموع عوامل موثر در بروز اختلالات روان و همچنين آمار اختلالات روان، ضرورت سطح‌بندي خدمات سلامت روان، تسهيل دسترسي به مهم‌ترين خدمات سلامت روان، غربالگري زودهنگام اختلالات و آموزش عمومي اهميت سلامت روان را پررنگ مي‌كند.»
از سال‌هاي نخست دهه ٨٠، سازمان بهزيستي با ايجاد ستاد ساماندهي بيماران رواني مزمن و دعوت از فعالان بخش خصوصي براي سرمايه‌گذاري‌هاي موثر در حمايت و نگهداري از اين بيماران، تلاش موثري داشت براي خدمت‌دهي به بيماراني كه به دليل مزمن شدن علايم و عوارض بيماري و شدت گرفتن آسيب‌زايي بيماري براي خود و اطرافيان، از خانه و خانواده رانده شده و به خيابان‌ها پناه برده بودند. مشاهده زنان و مرداني كه صرفا به دليل روانپريشي بهبود نيافته، شب‌هاي سرد زمستان و روزهاي گرم تابستان را با ظاهر مندرس و ژوليده و كثيف، گرسنه و تشنه در گوشه و كنار خيابان‌ها سر مي‌كردند، از تصاوير رقت‌آور و فراموش‌نشدني سال‌هايي است كه جز معدود مراكز دولتي با ظرفيت اندك، هيچ پناهي براي بيماران رواني مزمن وجود نداشت آن هم در كشوري كه روي كمربند حوادث طبيعي قرار گرفته بود و خاطره مردمش پر بود از آشوب روزهاي سرنگوني يك رژيم و انقلاب براي روي كار آمدن حكومتي جديد و ٨ سال جنگ تحميل شده و آوارگي.
امروز، مراكز متعددي در هر استان، پذيراي بيماراني است كه به علت شدت يافتن علايم بيماري، نام ديگري پيدا كرده اند؛ «مزمن‌ها.»
اما هرچقدر خاطرات ايراني‌ها رنگارنگ است و هنوز تا اشباع شدن فاصله بسيار دارد، حجم حافظه‌شان بسيار اندك است. ايراني‌ها اين هشدار را به ياد نسپرده‌اند كه ناديده گرفتن ساده‌ترين و نخستين نشانگان اختلالات رواني، مي‌تواند به آنجا برسد كه روزي، همسايه‌مان، قوم و خويش‌مان، خودمان هم در نوبت انتظار پذيرش يكي از مراكز نگهداري بيماران رواني مزمن ايستاده باشيم.
