تکالیف جدید “سازمان بیمه سلامت”/ کاهش ۱۵ درصدی خدمات بیمه سلامت در سال ۹۷
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره سه مصوبه مجلس شورای اسلامی در حوزه بیمه‌ها و همچنین بودجه مصوب این سازمان در سال آتی توضیح داد و گفت: رویکرد جدی ما در سازمان بیمه سلامت برای سال آینده این است که خریدهایمان در چارچوب اعتبارات باشد؛ به این ترتیب با توجه به اعتبارات مصوب سال ۹۷، حداقل ۱۰ تا ۱۵ درصد خرید خدمت سازمان بیمه سلامت کاهش خواهد یافت.
مهندس طاهر موهبتی در گفت‌وگو با ایسنا، با اشاره به تکالیف جدید بیمه‌ها از جمله سازمان بیمه سلامت در قالب قانون بودجه ۹۷ و بویژه پوشش بیمه‌ای چهار بیماری جدید و اضافه کردن آنها به فهرست بیماران خاص، گفت: نمایندگان مجلس شورای اسلامی اعلام کردند که “بخشی” از خدمات دارویی و درمانی بیماران نازایی و چند بیماری دیگر مشمول بیمه پایه سلامت قرار گیرند. بنابراین دولت باید آیین‌نامه اجرایی این مصوبه را تدوین کند. البته اگر دولت بخواهد آیین‌نامه اجرایی این مصوبه را تدوین کند، طبق قانون احکام دایمی و ماده هفت برنامه ششم توسعه حتما باید بار مالی آن دیده شود؛ چراکه در غیر این صورت قابلیت اجرایی نخواهد داشت.
اجرای تعهدات بیمه‌ای جدید؛ منوط به تامین اعتبار
وی با بیان اینکه در این مصوبه بار مالی جدیدی برای تکالیف جدید دیده نشده است، افزود: طبق قانون، اجرای تعهدات جدید موکول به تامین منابع جدید برای آنهاست. باید توجه کرد که ردیف ۱۲۹۰۱۵ از جدول شماره هفت مربوط به پوشش خدمات بیماران خاص است که در اختیار وزارت بهداشت قرار دارد و در لایحه بودجه ۹۷، بالغ بر ۲۱۶ میلیارد تومان برای این ردیف تعیین شد. پیش از این چهار- پنج بیماری خاص از این ردیف بودجه‌ای بهره می‌بردند و در حال حاضر چهار بیماری دیگر شامل بیماران متابولیکی، ام‌اس، بال پروانه‌ای و اوتیسم را هم به فهرست بیماران این ردیف اضافه کرده‌اند، اما قاعدتا هزینه خاص شدن این بیماری‌ها بسیار بالاتر از اعداد موجود در این ردیف است.
موهبتی ادامه داد: بنابراین می‌توان اینگونه تعبیر کرد که نانی که تاکنون میان چهار نفر تقسیم می‌شده، اکنون باید بین هشت نفر تقسیم شود. با این تفاوت که هزینه‌های بیماری‌های جدیدی که به لیست بیماران خاص اضافه شده است، بسیار بالاست. البته اصل موضوع اقدامی انسانی، خوب و اخلاقی است و وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر از این حرکت استقبال می‌کنند؛ چراکه با مشکلات جسمی و روحی این بیماران آشنا بوده و می‌دانیم در کنارمشکلات جسمی و روحی، این بیماران با هزینه‌های جانسوز چند ده میلیونی مواجهند. در اقتصاد سلامت گاهی پرداخت یک هزار تومانی باعث می‌شود که فرد زیرخطر فقر قرار گیرد. بنابراین حتما اقدام برای حمایت از این بیماران کاری ارزشمند و خوب است، اما باید پرسید این مصوبه چه کمکی به این بیماران می‌کند. تصور کنید همان نانی که تاکنون در اختیار چهار نفر بوده، در حال حاضر باید بین هشت نفر تقسیم شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تاکید کرد: در عین حال در این مصوبه قانون‌گذار اعلام کرده که «بخشی» از هزینه‌های این بیماران تحت پوشش قرار گیرد، اما تعریف مشخصی از کلمه «بخشی» ارائه نشده و این کلمه می‌تواند از یک تا ۱۰۰ را شامل شود. بر این اساس حتی اگر یک درصد هزینه‌های این بیماران تحت پوشش قرار گیرد، گویی قانون رعایت شده است. این موضوع نیز باید در آیین‌نامه‌های مربوطه تعریف شود. بنابراین تاکید می‌کنم از آنجایی که بار مالی جدیدی برای پوشش بیمه‌ای این چهار بیماری دیده نشده، مشخص نیست که دولت چه تصمیمی درباره آن اتخاذ کند.
موهبتی با تاکید مجدد بر اینکه در ماده هفت برنامه ششم توسعه که حاکم بر تمام قوانین کشور در طی پنج سال آینده است، صراحتا اعلام شده که هرگونه تعهد جدید موکول به تامین بار مالی است، گفت: این درحالیست که برای این مصوبه، بار مالی جدیدی دیده نشده است و نمی‌دانم دولت درباره آن چه تصمیمی بگیرد. به هر حال از نظر انسانی و ضرورت انجام این اقدام، هیچ شک و شبهه‌ای وجود ندارد، اما بهتر بود نمایندگان مجلس که واقعا طرفدار سلامت هستند، بار مالی آن را هم در نظر می‌گرفتند؛ چراکه اگر انتظاری عمومی را بدون پشتوانه در مردم ایجاد کنیم، گویی چِکی کشیده‌ایم که پولی در حسابش وجود ندارد و این می‌تواند باعث نارضایتی شود.
وی با بیان اینکه در مصوبه مجلس تنها کلیاتی از نحوه پوشش بیمه‌ای این چهار بیماری جدید مطرح شده است، گفت: موارد مرتبط با این موضوع باید کارشناسی شوند، تعداد جمعیت هر بیماری احراز و هزینه‌های دارویی و درمانی آنها احصا شود. در حال حاضر تامین ۳۰ قلم داروی نازایی به صورت سالانه ۶۵۰ ملیارد ریال هزینه دارد؛ درحالیکه حتی بیمه جراحی‌های اصلی مرتبط با نازایی را هم تحت پوشش نداشت؛ چراکه هزینه آن بسیار بالا و کمرشکن است. حال اینکه به یکباره اعلام کنیم که این جراحی‌ها هم باید تحت پوشش قرار گیرند، درست نیست؛ چراکه چنین کاری کل اعتبارات این ردیف بودجه‌ای و حتی چند برابر آن را می‌بلعد. حال چگونه می‌خواهیم چنین اقداماتی را انجام دهیم؛ مضاف بر اینکه بیماری‌هایی چون اتیسم، پروانه‌ای و… نیز هزینه‌های بالایی دارند.
استقرار پایگاه برخط اطلاعاتی بیمه‌شدگان در سال ۹۷
وی درباره مصوبه دیگر مجلس شورای اسلامی درباره راه‌اندازی سامانه برخط سازمان بیمه سلامت جهت ثبت اطلاعات همه صندوق‌ها و شرکت‌های بیمه‌ای، گفت: مجلس شورای اسلامی سازمان‌های بیمه‌ای را مکلف کرده که تا پایان شش ماه اول سال ۹۷ نسبت به ارسال برخط اطلاعات بیمه‌شدگان‌شان و به‌روزآوری پایگاه اطلاعات برخط سازمان بیمه سلامت اقدام کنند. بر این اساس همه شرکت‌ها و صندوق‌های بیمه‌ای اعم از پایه، تکمیلی، سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، کمیته امداد امام خمینی(ره) و… مکلفند اطلاعات‌شان را طی این مدت به سامانه ما ارائه دهند. از طرفی این صندوق‌ها و شرکت‌ها هم از طریق همین سامانه به صورت برخط از ما اطلاعات می‌گیرند و ما هم موظفیم به جای دفترچه بیمه، ابزار الکترونیکی جایگزین کنیم؛ به‌نحوی که کلیه خدمات درمانی بیمه‌شدگان به صورت الکترونیکی ارائه شود.
سه گام در استحقاق‌سنجی
حرکت به سمت الکترونیکی شدن خدمات سلامت
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه در این مصوبه اعلام شده است که کلیه مراکز بهداشتی، تشخیصی، درمانی، دارویی و… اعم از دولتی و غیردولتی و حتی خصوصی باید خدمات‌شان را با استحقاق‌سنجی از طریق پایگاه برخط سازمان بیمه سلامت ارائه دهند، افزود: این موضوع در چارچوب ضوابطی است که سازمان بیمه سلامت اعلام کرده است. البته برای استحقاق‌سنجی سه اقدام انجام می‌شود؛ در مرحله اول احراز هویت فرد صاحب دفترچه انجام و بررسی می‌شود که فرد همپوشانی بیمه‌ای نداشته و دفترچه‌اش اعتبار داشته باشد. در مرحله دوم باید مشخص شود خدمتی که قرار است به فرد بیمه شده ارائه شود، سقف دارد یا خیر. بنابراین در این مرحله نوع خدمت را مشخص می‌کنیم و در مرحله سوم مشخص می‌شود که این خدمت در چه مرکزی ارائه می‌شود. انجام این مراحل کمک می‌کند که استحقاق‌سنجی در کشور شکل گیرد.
موهبتی با بیان اینکه راه‌اندازی سامانه برخط سازمان بیمه سلامت و استحقاق‌سنجی گامی بزرگ به سمت الکترونیکی شدن خدمات سلامت است، افزود: البته فعلا این اقدام فقط در حوزه بستری انجام می‌شود، اما امیدوارم بتوانیم استفاده از دفترچه را در حوزه سرپایی هم حداقل برسانیم. البته به کار بردن عنوان “حذف دفترچه” مناسب نیست، بلکه کاهش استفاده از دفترچه مطرح است؛ چراکه به عنوان مثال اگر زمانی زیرساخت‌های الکترونیکی قطع باشد، باید سیستم آفلاین برقرار باشد و اگر این سیستم وجود نداشت یا دچار مشکل شد باید جایگزینی باشد تا خدمات ارائه شوند. در عین حال باید توجه کرد که تغییر رفتار نیز کمی زمان‌بر است، اما اجرای این کار بسیار ارزشمند است. بنابراین باید به سمت ارائه خدمت الکترونیک پیش رویم. بحث دولت الکترونیک حدودا در سال ۱۳۷۷ تدوین و در برنامه سوم و چهارم توسعه مطرح شد. در قانون مدیریت هم اعلام کردند که ظرف سه سال انجام شود، اما در برنامه ششم توسعه هیچ اتفاق جدی در این باره رخ نداد. بنابراین باید در همه بخش‌ها این موضوع را پیش بریم و امیدوارم در سازمان بیمه سلامت نیز بتوانیم استقرار پایگاه الکترونیکی را به صورت گام‌به‌گام پیش بریم و در راستای توسعه آن، تغییر رفتار را در استفاده‌کنندگان خدمت و شرکای کاری‌مان مشاهده کنیم.
بیش از ۴ میلیون بار مراجعه بستری در کشور
وی با بیان اینکه مهم‌ترین هدف انجام استحقاق‌سنجی، کاهش نقش “دفترچه” در ارائه خدمات سلامت است، افزود: با این اقدام در قسمت پذیرش بیمارستان‌ها دفترچه را بررسی می‌کنند تا اعتبار داشته و با کدملی بیمار تطاابق داشته باشد. باید توجه کرد که هدف اصلی این اقدام حرکت در راستای مدیریت هزینه، حذف بروکراسی‌های اداری، افزایش سرعت عمل و ارائه خدمات به صورات الکترونیک است. سالانه در کشور ۴میلیون و ۵۰۰ هزار بار مراجعه در بخش بستری و بیش از ۲۰۰ میلیون بار مراجعه در حوزه سرپایی داریم که به صورت دستی مورد بررسی قرار می‌گیرند، اما با راه‌اندازی سامانه برخط و اجرای استحقاق‌سنجی بیمه‌شدگان، این اقدامات دستی حذف شده و یا به حداقل می‌رسد.
موهبتی ادامه داد: در عین حال با این اقدام می‌توان در راستای کنترل تقاضاهای القایی، مصرف دارو و… گام برداشت؛ به طوریکه به راحتی می‌توان فهمید که کدام پزشک بیشترین دارو را تجویز کرده یا هر فرد چقدر به سیستم بهداشت و درمان مراجعه کرده است. به عنوان مثال اگر گفته شود که هر فرد در سال تنها دو بار می‌تواند ام‌آرآی انجام دهد، اگر کسی در شهری این خدمت را دریافت کرده و بخواهد در جای دیگری هم آن را انجام دهد، از طریق سیستم استحقاق‌سنجی می‌توان این موضوع را شناسایی و کنترل کرد. از طرفی اگر بخواهیم گایدلاین‌ها را در کشور اعمال کنیم، بانک اطلاعاتی بیمه‌ای را روی سامانه‌های الکترونیکی پیاده کرده و آن را به جای فرد می‌نشانیم که با دقت و سلامت بیشتری کار را انجام می‌دهد و در معرض خطا و اشتباه هم قرار ندارد. بنابراین راه‌اندازی سیستم استحقاق‌سنجی فواید بسیار زیادی دارد.
تدوین راهنماهای بالینی برعهده وزارت بهداشت است، اما …
وی در ادامه در پاسخ به سوالی درباره تدوین راهنماهای بالینی، گفت: از آنجایی که راهنماهای بالینی سبقه آموزشی و علمی دارند، قاعدتا تدوین آنها بر اساس قانون و طبق تجربه و عملکرد دنیا بر عهده وزارت بهداشت است. البته گاهی از گایدلاین‌ها تحت‌عنوان توصیه‌نامه یاد می‌کنند. در مواردی که گایدلاین‌ها به طور روشن و صریح تدوین شده‌اند، بیمه آنها را اجرا می‌کند، اما گاهی باید بر اساس گایدلاین‌ها، پروتکل‌های درمانی بنویسیم. مثلا ممکن است در یک گایدلاین درباره چگونگی آنژیو توضیح دقیق داده نشده باشد. بنابراین طبیعی است که اگر به طور کلی توضیحات را ارائه کرده باشد، بیمه از طریق تدوین پروتکل‌های درمانی عمل می‌کند.
موهبتی تاکید کرد: البته قانون وزارت بهداشت را برای تدوین گایدلاین‌ها مکلف و اعلام کرده است که وزارت بهداشت باید آنها را بلاغ کند. بر این اساس تدوین گایدلاین‌ها برعهده وزارت بهداشت، اجرای آنها برعهده مراکز بهداشتی و درمانی و نظارت بر اجرایشان نیز بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر است. در عین حال نظارت بیمه‌ها بر اجرای گایدلاین‌ها بر فرایند خرید خدمت استوار است. یعنی اعمال نظارت ما از طریق خرید است. بنابراین گایدلاین باید از طریق بیمارستان اجرا شود، اما بیمه اعلام می‌کند که در صورتیکه بیمارستانی گایدلاین را رعایت کند، از او خرید خدمت خواهد کرد و در غیر این صورت بیمه کسورات اعمال می‌کند.
نگرانی‌های بودجه‌ای و خدماتی که کاهش می‌یابند
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در ادامه صحبت‌هایش درباره بودجه این سازمان در سال ۹۷، گفت: بودجه سازمان بیمه سلامت برای سال آینده تفاوتی نکرده و کماکان مشکلات‌مان پابرجاست. من به عنوان مجری سازمان بیمه سلامت ایران واقعا نگرانم. البته همه ما در زندگی، اصلی داریم که می‌گوید «چو دخلت نیست، خرج آهسته‌تر کن.» بنابراین هرکس که این اصل را رعایت نکند می‌گویند عقل معاش ندارد. سازمان بیمه سلامت ایران سال‌هاست مقداری پول دارد، اما چون نمی‌تواند محکم بایستد، دو برابر خدمت را به او تحمیل می‌کنند که مابه‌التفاوت آن می‌شود بدهی سازمان. بعد هم می‌گویند سازمان بیمه‌ای درست عمل نکرد، اما هیچکس نمی‌گوید که سازمان بیمه‌ای مقداری پول داشت، اما نگذاشتید که خرید خدمتش را متناسب با همان پول انجام دهد.
موهبتی تصریح کرد: ما به دنبال این هستیم که در سال آینده در چارچوب اعتبارات سازمان، خرید خدمت داشته باشیم. با وجود تکالیف جدید بیمه‌ای، باید توجه کرد که بودجه ما در سال ۹۷ نه‌تنها افزایش نیافت، بلکه نسبت به عملکرد ۹۶، کاهش ۱۰ تا ۱۵ درصدی را هم تجربه کرده است. بنابراین قاعدتا نسبت به سال ۹۶ مقداری خرید خدمت کمتری انجام می‌دهیم؛ چراکه هیچ راهی غیر از این وجود ندارد. از طرفی اگر بدون تامین منابع جدید، بار مالی جدید ایجاد کنیم، مدعی‌العموم می‌تواند بر اساس ماده ۵۸۸ قانون مجازات اسلامی متخلف خطاب‌مان کرده و بر همان اساس با ما برخورد کند. بنابراین نمی‌توان از بنده که مجری قانون هستم، انتظار تخلف داشت یا زمینه تخلف را برایم فراهم کرد. بنابراین رویکرد ما در سال آینده این است که خریدمان در چارچوب اعتبارات باشد و این یعنی حداقل ۱۰ تا ۱۵ درصد خرید خدمت سازمان بیمه سلامت کاهش می‌یابد.
وی با بیان اینکه مراکز طرف قراردادمان هم باید به مدیریت هزینه کمک کنند؛ چراکه هیچ راهی جز این وجود ندارد، افزود: نه باید از ما انتظار داشته باشند که به سمت تخلف رویم و نه ما توانایی انجام تخلف را داریم. البته هشدارهای لازم را پیش از تعیین بودجه ارائه داده بودیم و در حال حاضر هم آن را مطرح می‌کنیم. فکر می‌کنم برخی باور نکردند که ما سال آینده رویکردمان این است که در چارچوب اعتبارات‌مان خرید خدمت کنیم. حال باید پرسید که آیا این اقدام منجر به بروز نارضایتی می‌شود؟. بله، اگر مراکز طرف قراردادمان درست عمل نکنند، احتمال نارضایتی وجود دارد.
موهبتی ادامه داد: سازمان بیمه سلامت ایران به عنوان دستگاه بیرونی مسوولیت حفاظت و صیانت مالی از مردم در چارچوب اعتباراتش را برعهده دارد. وظیفه دوم‌مان هم این است که در چارچوب اعتبارات‌مان مدیریت هزینه کنیم تا بهترین خدمت را با حداقل هزینه و قیمت خریداری کنیم. بنابراین سال آینده خرید ما در چارچوب بودجه ۹۷ است که نسبت به عملکرد ۹۶ کاهش یافته است. بنابراین شرکای ما که ۴۵ هزار مرکز ارائه خدمت هستند، باید کمک کنند؛ چراکه اگر این اتفاق نیفتد بدهکاری ما سر از اعداد و ارقام عجیب سردرمی‌آورد، اما اگر بتوانیم این اقدام را انجام دهیم، حداقل فاصله پرداخت‌هایمان به سه یا چهار ماه می‌رسد و این موضوع به نفع مراکز ارائه دهنده خدمت است؛ چراکه پول‌شان را سر موقع دریافت می‌کنند. بنابراین کار باید طبق قانون پیش رود، اگر معنای نجابت اجرای قانون است ما نجیب‌ترین هستیم، اما اگر به معنای تخلف است ما این نجابت را نمی‌خواهیم.
