اقدام “بیمه سلامت” برای پیشگیری از سوءاستفاده‌های “بیمه‌ای” در تهران

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران از راه‌اندازی کمیته‌های تحلیل هزینه در راستای پیشگیری از سوءاستفاده‌هایی که از دفترچه‌های بیمه می‌شود، خبر داد و گفت: مواردی داشتیم که افرادی دفترچه‌های بیماران را بدون اطلاع خودشان برمی‌داشتند، برگه آن را جدا کرده و با جعل مهر پزشک، نسخ صوری ایجاد کرده و به دریافت داروهایی اقدام می‌کردند.

دکتر مهدی قنادی در گفت‌وگو با ایسنا، درباره راهکار برون‌رفت بیمه‌های درمانی پایه از چالش‌های پولی و اعتباری، گفت: باید توجه کرد کشورهایی در این زمینه موفق شدند که روی ادغام سازمان‌های بیمه‌ای‌ پایه کار کرده‌اند. البته ادغام بیمه‌ها به این معنا نیست که سازمان‌های مختلف به یک سازمان واحد بدل شوند، بلکه بانک اطلاعاتی آنها باید مشترک و عملکردشان شفاف باشد و هیچ عملکرد غیرشفافی نداشته باشند.

وی با بیان اینکه از طرفی یکسان‌سازی خدمات ارائه شده نیز می‌تواند در برون‌رفت از مشکلات اعتباری موثر باشد، افزود: در حال حاضر کمیته‌های بیمه پایه در استان‌ها فعالند و به صورت ماهیانه جلساتی را برگزار می‌کنند. اگر این کمیته‌ها طی بازرسی‌هایشان از مراکز مختلف تخلفی دیده باشند به یکدیگر اطلاع داده و بر اساس آن به صورت مشترک عمل می‌کنند. البته ما در قالب لیستی، خدمات بیمه پایه را به صورت یکسان ارائه کرده‌ایم و این خدمات در شورایعالی بیمه تعریف شده‌اند و بسته‌ای واحد را ابلاغ کردند که بر اساس آن به نوعی تمام تعهدات در بیمه پایه یکسان است.
بانک اطلاعاتی بیمه‌های پایه یکسان شود

قنادی با تاکید بر لزوم مشترک و شفاف بودن بانک اطلاعاتی بیمه‌های پایه، ادامه داد: در حال حاضر این اقدام از سوی بیمه تامین اجتماعی رخ داده است که البته باید اطلاعات شفاف‌تر باشند. بیمه نیروهای مسلح هم در این زمینه باید اطلاعاتش را وارد بانک اطلاعاتی کند. البته نیروهای مسلح به دلیل مسائل امنیتی اطلاعات پرسنلش را در این بانک اطلاعاتی قرار نمی‌دهد، اما به هر حال اگر تمام اطلاعات بیمه‌شدگان به صورت یکسان و مشترک جمع شود، می‌توان بودجه درمان را به نسبت هر سازمان تقسیم و از اتلاف هزینه جلوگیری کرد.
هدف شکل‌گیری کمیته‌های تحلیل هزینه در سازمان بیمه سلامت

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران با اشاره به راه‌اندازی کمیته‌های تحلیل هزینه در استان‌های مختلف از سوی سازمان بیمه سلامت، گفت: این کمیته‌ها نه‌تنها در جهت کاهش خدمت‌رسانی عمل نمی‌کنند، بلکه بررسی می‌کنند تا در بخش‌ها و قسمت‌هایی که خدمت ارائه نمی‌شود، خدمات لازم را ارائه کنیم و در قسمت‌هایی که به نوعی از دفترچه بیمه سوءاستفاده می‌شود و هزینه‌های مختص حوزه درمان پرداخت نمی‌شود، تصحیح شوند.
اقدام برای پیشگیری از سوءاستفاده‌های بیمه‌ای

قنادی با بیان اینکه یکی از وظایف ما شناسایی بیمار در حین دریافت خدمت است، گفت: در زمان تحویل دارو در داروخانه‌ها اصلا شناسایی نمی‌کنیم که دارو را به چه کسی تحویل داده‌ایم. این درحالیست که شناسایی تحویل‌گیرنده دارو می‌تواند از بسیاری از سوءاستفاده‌ها جلوگیری کند؛ چراکه مواردی داشتیم که افرادی دفترچه‌های بیماران را بدون اطلاع خودشان برمی‌داشتند، برگه آن را جدا کرده و با جعل مهر پزشک نسخ صوری ایجاد کرده و به دریافت داروهایی اقدام می‌کردند.

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران اظهار کرد: بنابراین در مرحله اول طرحی را در استان تهران اجرا کردیم و بر اساس آن از داروخانه‌ها خواسته‌ایم تا اگر دفترچه در دست خود بیمار نباشد و فردی غیر از بیمار برای دریافت دارو اقدام می‌کند، در زمان تحویل دارو کارت شناسایی فرد را گرفته و شماره ملی فرد به همراه شماره موبایلش را ثبت کنند تا از سوءاستفاده‌های اینچنینی پیشگیری شود.

قنادی با بیان اینکه می‌دانیم که در ایران مصرف دارو بالاست، اما خیلی از این داروها به مصرف‌ بیماران نمی‌رسد و به نوعی سوءاستفاده از دفترچه است، گفت: بنابراین ما در راستای پیشگیری از این سوءاستفاده‌ها اقدام کردیم تا از بروز آنها جلوگیری کرده و بتوانیم پول را در جای اصلی و مورد نیاز هزینه کنیم. بنابراین کمیته‌های تحلیل هزینه نسبت به گذشته بسیار فعال‌تر شده‌اند و اصلی‌ترین هدف‌مان رضایت‌مندی بیمار است که امیدوارم در راستای رسیدن به این هدف موفق شویم تا فردی دچار مشکلی جز بیماری نشود.